右心室间隔部起搏.ppt

室间隔起搏 江西省人民医院心内科 右室心尖部起搏的优势 迄今已有近40年的历史 很容易固定导线 即使是植入较少的医生，也比较容易掌握 操作时间短，透视时间少 术中和术后的并发症少 大多数主动或被动固定导线都能被运用 对患者左室功能可能有什么危害呢？ 对患者左室功能可能有什么危害呢？ ↓收缩功能 ↓心输出量 ↓区域性的左室功能 ↑室壁的压力 ↓收缩效率 ↓收缩储备 ↓收缩功能 ↓心输出量 ↓区域性的左室功能 ↑室壁的压力 ↓收缩效率 ↓收缩储备 对患者左室功能可能有什么危害呢？ 不对称的改变 长期：心肌发生重构和肥大 Van Oosterhout MF, et al. Circulation 1998 Karpawich: AHJ 1990;119:1077 对患者左室功能可能有什么危害呢？ Sweeney－MOST 试验 （Circulation 2003） 6年，2010名患者，SSS，VVIR vs DDDR，累计的Vp% 结果：右室心尖部起搏比例与因心衰而导致的住院和AF发生呈线性关系 Wilkoff －DAVID 试验（JAMA 2002） 左心功能不全但无起搏指征的ICD植入患者，DDDR 70 vs VVI40 结果： DDDR 70右室心尖部起搏导致更多死亡率和因心衰的住院率 Sweeney, et. al. Circulation 2003;107:2932-37 心室起搏增加可导致心衰住院的风险增加 MOST 亚组试验: DDDR模式,累积的心室起搏百分比和心衰住院风险 当心室起搏 40%: 患者心衰住院风险相对于VP小于40%的患者，危险比稳定在2.6 (例如, 45%的VP和85%VP心衰住院相对风险相同) 当心室起搏 40%: 心室起搏比例每增加10%,心衰住院相对风险增加54% RVA起搏对患者左室功能可能带来的危害 左室功能不全 舒张功能不全 收缩功能不全 重构 室间隔不对称肥大 肌原纤维排列混乱 分子重构 QRS宽度 灌注紊乱 心室扩张 右室间隔部起搏是否能近似于患者自身的心室激动？ 右室流出道间隔 （Right Ventricular Outflow Tract Septum） 右室中位间隔部 （Right Ventricular Mid-Septum） 右室流出道间隔_解剖位置与标测影像 RAO PA RVOT 右室间隔面解剖图 右室中位间隔_解剖位置 右室中位间隔部_起搏是否优于RVA？ N=42 pts （心肌功能指数） 右室中位间隔部与心尖部起搏急性期比较： －起搏72小时后综合左室功能 Yu CC, et al. Int J Cardiol 2007;118:97-106 右室中位间隔部_起搏是否优于RVA？ 右室中位间隔部与心尖部起搏中期效果比较： －起搏3个月后左室射血分数 N=28 pts Victor, et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2006;17:238-42 右室中位间隔部_起搏是否优于RVA？ N=24 pts 右室中位间隔部与心尖部起搏长期效果比较： －起搏6和18个月后左室射血分数 Tse et al. J Am Coll Cardiol 2002; 40:1451 植入步骤（1）－体外准备 在体外检查主动固定电极导线的传输性能并熟悉其操作 确定螺旋能自如旋出和旋入，了解旋转圈数及手感 8圈，顺时针旋出，逆时针旋入 心室导引钢丝塑形：头端塑形使其成60～70°角度 Hand-fashioned stylet with a generous curve and bent distal 2 cm with posterior angulation. Mond’s Curve（Mond起搏钢丝） －Dr. Harry G Mond, 澳大利亚皇家墨尔本医院 向后的成角 Mond钢丝_RVOT间隔 vs 中间隔 导线过瓣后送入右室流出道，即可换入Mond钢丝 只需轻撤已置有Mond钢丝的导线，即可定位于中或更低的右室间隔部位 主动导线固定 SJM internal use ONLY 旋出时 缩回时 5076 Gap vs. 5068 Gap 5076 Gap 植入步骤（2）－导线定位 将塑形导引钢丝置入主动电极导线内，将心室导线远端送入右心室流出道近肺动脉瓣水平，缓慢后撤导线 心电图：室性早搏或短阵VT，II、III、avF呈R波 AP：确定电极位于间隔的高位或低位 LAO（30～45º）：调整电极头端指向脊柱（间隔部） 植入步骤（3）－确认导线位置 导线位置合适后再向里推送1-2cm，透视下可见电极头端与心壁贴靠稳定 导线到位后，先不旋出，保持