章 治疗chf的药物.pptxVIP

心力衰竭（heart failure，HF），又称充血性心力衰（congestive heart failure），在静脉回流正常的情况下，由于心排出量绝对或相对减少，而不能满足机体代谢需要所致以循环障碍为主要病理过程的综合症。心脏病变心输出量减少收缩功能障碍CHF负荷过重心功能不全症状：动脉系统供血不足：心输出量?、倦怠、乏力 肺淤血：肺水肿，呼吸困难（劳力性、端坐） 肝淤血：上腹饱胀、黄疸、心原性肝硬化 消化道淤血：食欲、恶心、呕吐 肾脏淤血：蛋白尿、肾功能减退 静脉系统淤血第一节 CHF的病生学和治疗药物分类一、CHF时心肌功能及结构变化（一）功能变化： 力↓、HR↑、前后负荷↑、耗O2↑、 心肌收缩与舒张功能障碍。（二）结构变化： 心脏重构(cardiac remodeling) 心肌细胞肥大、凋亡 细胞外基质↑→心肌组织纤维化二、CHF时神经内分泌变化1、交感神经系统活性↑2、RAAS活性↑3、精氨酸加压素（AVP）分泌↑4、内皮素（ET）↑5、心房利钠肽（ANP）和脑利钠肽（BNP）↑★6、肾上腺髓质素（AM）↑★三、CHF时β受体信号转导的变化1、β1-R下调2、β1-R与Gs蛋白脱耦联或减敏 Gi蛋白数量↑活性↑ Gs/ Gi比值下降 对β1-R激动药的反应性降低3、AC活性↓→cAMP↓→Ca2+↓4、G蛋白耦联受体激酶活性↑体循环和肺循环淤血心排出量减少负荷过大收缩力减弱代偿失代偿CHF（三）心肌病变交感兴奋（一）（二）(四)RAAS系统激活药物 治疗CHF药物分类：1、RAAS抑制药: ACEI、AT1-R阻断剂和醛固酮拮抗药2、利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米等3、β受体阻断药：美托洛尔、卡维地洛等4、强心苷类药：地高辛等5、扩血管药：硝普钠、硝酸甘油、哌唑嗪等6、非苷类正性肌力药：米力农、维司力农等第二节 RAAS抑制药一、ACEI卡托普利 依那普利 苯那普利作用机制：①血管紧张素Ⅱ↓、缓激肽↑血管扩张 ②醛固酮↓ ③抑制心血管重构改善心脏和血管的收缩舒张功能，提高顺应性心脏前、后负荷降低④血流动力学影响 外周阻力↓、CO↑、HR略↓、LVEDP↓ 肾血流量增加⑤抑制交感活性 AngⅡ↓→NE释放↓和交感中枢抑制⑥其他：恢复β受体数目、Gs蛋白↑、AC活性提高、血中儿茶酚胺和AVP含量降低CHF症状改善，运动耐力增加、提高生活质量、降低病死率【临床应用】对各阶段CHF均有益，延缓病程进展。轻度CHF：单用治疗中、重度CHF：与利尿药、β受体阻断药、地高辛合用一线药物 二、AT1-R阻断剂氯沙坦 (losartan) 缬沙坦 (valsartan) 1、作用与ACEI相似 2、不引起咳嗽及血管神经性水肿 3、与ACEI合用，可提高疗效。三、抗醛固酮药螺内酯作用机制：1、排钠利尿2、抑制心血管的增殖重构3、NE游离浓度降低，减少NE诱发的冠脉痉挛和心律失常。与ACEI合用，效果更佳第三节 利尿药1、利尿→降低血容量→前负荷降低，改善心功能和减轻水肿2、排钠→外周血管扩张→后负荷降低。3、高效利尿药扩张血管床→减轻肺淤血和降低左室充盈压。【临床应用】1、轻度CHF：单用噻嗪类2、中、重度CHF：高效或中效合用保钾利尿药3、CHF急性发作，肺水肿或全身严重水肿：静注呋塞米。注意：1、切忌大量使用：明显减少血容量，反射交感N兴奋，肾血流量减少，器官供血不足，心衰恶化。2、低血钾诱发心律失常。 第四节 β受体阻断药美托洛尔 卡维地洛20世纪70年代中期开始应用大量研究证实，β1受体阻断药若无禁忌证对CHF合用地高辛、ACEI 、利尿药能明显改善症状，降低死亡率。CHF治疗常规用药CHF交感神经活性增高儿茶酚胺浓度过高 β受体阻断药治疗CHF的依据是：直接损伤心肌β受体下调对儿茶酚胺的反应降低【治疗CHF的机制】1、拮抗交感活性①阻断心脏的β1- R→拮抗过多儿茶酚胺对心脏的毒性作用②阻断肾脏的β1- R →RAAS活性↓，防止高浓度AngⅡ对心脏的损害。 抑制心肌重构，降低心脏的前后负荷 ③上调β受体数目，改善β受体对儿茶酚胺的敏感性 ④卡维地洛阻断α1受体、抗氧化作用。2、抗心律失常和抗心肌缺血作用【临床应用】主要用于扩张型心肌病和缺血性CHF 改善心功能，阻止恶化，减少心律失常和猝死【注意事项】初期Bp↓，HR↓，充盈压↑，CO↓心功能恶化1、正确选择适应症，（严重心衰禁用）对扩张型心肌病所致CHF疗效最好2、奏效缓慢（3个月） 3、宜从小剂量开始4、合用利尿药、ACEI和地高辛 美托洛尔 选择阻断β1- R，无内在拟交感活性。 卡维地洛 阻断β1 β2- R和α1-R 清除氧自由基，抑制脂质过氧化反应。【禁忌症】 严重心衰、窦缓、房室传导阻滞、低血压、支气管哮喘 第五节 强心苷类常用