家长问卷表（智残）.docVIP

家 长 问 卷 表 家长同志： 你好！你的孩子已到了入学年龄，虽然孩子伴有智力残疾，但近年来全国各地都有许多普通小学成功接纳了智力残疾儿童随班就读。我们请你回答的这份问卷为的是通过你的参与，使我们能全面地了解你的孩子，以便考虑其入学安置问题。 请你先仔细阅读问卷中的每一道问题，然后再题目下面的几个答案中选择一个答案，在相应的答案上画√，或在 内写上你的想法或要求。如有不清楚的地方可要求我们解释；如填写有困难，可以口头讲，由我们协助你填写。谢谢！ 测查单位名称： 年 月 日 一、孩子个性情况 你的孩子经常在家喜欢做什么事？ A玩玩具 B和邻居小朋友玩 C看电视 D干活儿 其它 2、你的孩子胆子大吗？ A大 B较大 C小 D很小 E说不清 3、你的孩子经常发脾气吗？ A经常 B不经常 C很少 D从不 4、你要求孩子做某件事，孩子顺从吗？ A很顺从 B有时顺从 C较固执 D很固执 E说不清 5、在家庭生活中，孩子会向你表示要做什么或不要做什么吗？ A会主动表示 B在别人启示下会表示 C表示不清楚 D从不表示 E说不清 6、你的孩子在做自己喜欢的事情时能坚持吗？ A能 B一般能 C只能坚持一会儿 D不能 E说不清 7、在平日生活中，你的孩子好奇心强吗？ A很强 B较强 C一般 D没有 E说不清 8、你的孩子能独立做些简单的生活自理劳动或家务劳动吗？ A能 B有时能 C需要别人帮助 D不能 E说不清 二、孩子交往情况 你的孩子得到别人送的玩具或食物时，会向别人表示感谢吗？ A会说“谢谢” B会用表情动作表示 C需要别人启示 D经启示也无表示 E不仅无表示而且躲避 你的孩子常和别人争要东西吗？ A经常如此 B偶尔发生 C极少发生 D从未发生 E说不清 你的孩子好当众撒娇磨人吗？ A经常如此 B偶尔发生 C极少发生 D从未发生 E说不清 当家中来客人时你的孩子如何表示？ A有礼貌 B没什么表示 C有时躲避 D主动躲避 E说不清 你的孩子愿意找其他小朋友一起做游戏或干活儿吗？ A经常主动找 B有时主动找 C别的小朋友找时同去 D别的小朋友找时也不去 E说不清 你出门访友或购物时，你的孩子愿意同行吗？ A很愿意 B带着去也行 C不愿去 D怎么要求也不去 E不但不去还要吵闹 三、家长对孩子上学的态度 你考虑过孩子上学的问题吗？ A经常考虑 B有时考虑 C别人提醒时才考虑 D无所谓 E从未考虑 你觉得残疾孩子上学读书有必要吗？ A很有必要 B有必要 C读不读书影响不大 D没必要 E从未考虑 你听过残疾孩子可以在普通学校随班就读吗？ A听说过 B听说过但不知什么是随班读读 C从未听说过 四、家长对孩子入学安置的要求 你的孩子入学有什么要求？ A在就近小学读书 B学校远近无所谓，只要学校好就行 C希望在特殊教育学校就读 如果你还有什么要求，请留言： 你的回答到此结束，对你的合作再一次表示感谢！