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河北省危重新生儿转诊通知单
（第一联 转出单位保存）
新生儿 入院
性别 年龄 民族
姓名 日期
家长姓 家庭 联系
名、关系 住址 电话
入院主诉（家长代诉）及体检记录
诊疗过程简介
1. 诊断：
2. 处理简要经过： ( 包括药品名称及用量 )
3. 辅助检查结果 :
4. 转出前新生儿生命体征： BP： R ： P ： HR: 意识：
转诊
原因
途中处
理记录
备注
转出 转诊医 转出 护送者姓
年 月 日 时 分
医院 生签名 时间 名、身份
转入 接诊医 转入
年 月 日 时 分 转诊工具
医院 生签名 时间
转诊结局反馈： 1. 抢救成功 2. 抢救失败 3. 入院时已死亡 4. 放弃治疗 5. 自动出院
转出单位向母婴安全管理办公室报告转诊结局： 1. 抢救成功 2. 抢救失败 3. 入院时已死亡
4. 放弃治疗 5. 自动出院
本次转诊评价： 1. 及时 2. 延误 3. 应纠正的情况
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