2019特殊疾病门诊申请表.pdfVIP

乐山市基本医疗保险特殊疾病门诊审批表 参保险种 ： □职工医保 □居民医保（□一档 □二档） 姓 名 性别 年龄 岁 单位或住址 参 联系 （照片） 保 身份证号码 电话 人 拟诊 申 申报疾病 医院 请 病史陈述 申请时间： 年 月 日 拟 初审意见 诊 医 签字： 院 意 见