返校人员登记表健康承诺书.docxVIP

返校人员健康信息承诺书 姓 名 性 别 年 龄 身份证号 手机号码 所在班级 出 发 地 出发时间 到达时间 交通出行 汽车□ 火车□ 车次、班次、 航班号、中转 方 式 飞机□ 自驾□ 信息及座位号 本人承诺 本人没有被诊断为新冠确诊病例或疑似病例； 本人没有与新冠确诊病例或疑似病例密切接触； 本人过去 15 天没有与来自疫情重点地区人员有密切接触； 本人过去 15 天没有去过疫情重点地区； 本人没有被留验站集中隔离观察或留观后已解除医学观察 （附相关证明）； 本人目前没有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状。 本人对以上提供的健康相关信息的真实性负责， 如因信息不实引起疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。 承诺人： 年 月 日 说明 :对隐瞒、谎报病情、旅居史、密切接触人员等信息，或者违反隔离、治疗有关规定， 出入公共场所， 参与人员聚集活动， 依法承担相应法律责任。 — 1 —