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频发室早的临床评价及处理杨毅宁新疆医科大学第一附属医院心脏中心概 述临 床 分 型 和 分 级临 床 评 价 和 新 认 识临 床 处 理概述：室早是心律失常的“状元”一般人群中室早的检出率为70～90％发生率和复杂性随年龄增长而增加，性别对室早存在影响有昼夜节律性运动对室性早搏存在影响预后存在差异，处理不尽相同概述：频发室早的判定室性早搏＞30次/小时或＞6次/分动态心电图室早的数量正常与否尚无定论多数文献认为： 正常时：室早总数≤100次/24小时 频发室早：室早总数≥100次/24小时部分学者：室早总数＞全天心率总数10％ 室性早搏临床分型无器质心脏病早搏：功能性室早有器质心脏病的室性早搏单形性与多形性；单源性与多源性室早的心电图定位： 左右心室 流出道的室早 希氏束的室早 二尖瓣附近室早 主动脉窦的室早 频发室性早搏有害吗? 室性早搏临床分级：危险及预后评估无器质心脏病早搏 ----一般对预后无影响有器质心脏病早搏 ----临床危险评估 室性早搏临床分级：危险及预后评估室早和发生心肌梗死2年内的死亡率关系室早的频率（次/小时） 死亡率 （n=89)室早的频率（次/小时） 死亡率 （n=89)06%3~9.915%0~0.98%10~29.916%1~2.914%≥3021%Lown氏分级Myerburg分级室早的频率分级室早的形态分级0无A单型，单源1少见(1次/h)B多型，多源2偶发(1-9次/h)C反复的成对(2次)或成串(3-5次连发)3常见(10-29次/h)D非持续性室速(6次，持续时间30s)4频发(30次/h)E持续性室速(连发30s)频发室早都需要处理吗?临 床 评 价 和 新 认 识病史(有无晕厥史，有无猝死的家族史）心脏结构是否异常（如：冠心病、心肌病、瓣膜病、高血压等）；心电活动是否稳定；有无特殊的心电图表现（此时要结合病史）；发作时血流动力学是否稳定；EF是否低下；有遗传心律失常病史或家族史临 床 评 价 和 新 认 识左室射血分数（EF值）QT间期及QT离散度心室晚电位（信号平均心电图）窦性心率震荡 T波电交替 功能性室早的特征多为年轻人，老人和儿童常有因可循发作时伴交感兴奋性增高或有兴奋的诱因发作时主诉多，相反无症状而在体检中发现的多为病理性的抗心律失常药物疗效差心电图不伴房室或室内阻滞，或左室肥大等异常心电图QRS振幅高而时限短，相反病理性室早的形态多为矮胖型Schamaroth分级节日综合症节日聚会时突发严重心悸，大汗淋漓，面色苍白，严重时频死感；是过渡饮酒、喝茶、浓咖啡、过渡兴奋引起的交感兴奋引起室早，甚至室速；70%-90%的人可HOTEL 发现室早；休息后消失。客观评价室早总数室早的自然变异率为70％，即不同时间的室早在自然情况下可以有70％的增加或减少，这种现象称为室早的自然变异率。在判断抗心律失常药物的疗效时，只有将室早减少70％以上才说明有效。动态心电图报告的室早总数仅是一项参考指标，不能独立做为判断预后的的意义，必须结合临床Lown氏分级不能滥用 Lown分级是针对心肌梗死的患者，并不适用于所有人群，事实上绝大多数室早和短阵室速是属于良性室性心律失常，无不良预后意义。室早指数1968年Buechner提出早搏指数（PI）：在早搏的联律间期与前次心律QT间期的比值，即RR/QT间期。PI＞0.85 室早相对安全；PI＜0.85 室早易发室速、室颤EF非常重要EF35 %或40%是个关卡EF值≤40%常是识别高危患者的分界线。EF值30%~40%时发生心律失常事件的相对风险4.3%，敏感性和特异性分别为59.1%和77.8% EF值降低是心衰患者总体死亡率和SCD最强有力的预测因子多变量的分析中， EF值降低是唯一具有预测致命性心律失常的重要因子 多项循证医学结果表明EF值 30%者总体死亡率和心律失常性死亡的发生率高 正确对待RonT 室性早搏在急性心肌梗死患者24小时内只有2%发生RonT；但仅有4% RonT诱发室速和室颤；RonT诱发室速和室颤和心脏的基础状态、交感活性及患者发室颤的阈值有关；高度重视，客观评价，不要谈虎色变。室早诱发的心肌病心脏结构正常，以后也一定正常吗？2000年5月Mayo Clinic ，Chugh等在J Cardiovase Electrophysiol报道了第一例频发室早引起扩张型心肌病 患者频发室早，心电图显示早搏起源于右室流出道 超声检查左室舒张末径增大，射血分数减低 经导管消融消除了室早，心功能得到改善室早诱发的心肌病 2008年美国Kanei Y报道一组研究入选108例无器质性心脏病伴频发室早分三组：24小时室早＜1000次24例室早1000—10000次55例室早≥10000次29例三组出现左室功能障碍比率分别为 4%、12%