甲亢住院病历.docVIP

主 诉: 双侧颈前区肿大伴多食消瘦、怕热多汗、心悸3年 现病史: 患者于3年前开始无明显诱因出现双侧颈前区肿大，伴怕热、多汗、心悸、乏力、胸闷,多食易饥,每餐进食量比原来增多一倍,每天进食4~5餐,无多尿,并出现失眠,性情急躁,双手发抖等不适，1月前到当地卫生院就诊，考虑为“甲亢”,予西药口服（具体不详）后好转，现再次到我院门诊就诊，遂拟“甲状腺功能亢进”收入我科准备行手术治疗。入院前患者已在门诊服碘7天。病后患者胃纳、睡眠良好,无双下肢水肿,大小便正常，2月来患者消瘦约4公斤。 既往史:既往健康，无肝炎、结核病史，无高血压慢性支气管炎病史，无食物、药物过敏史，无重大手术、外伤史。 个人史: 原籍出生、长大，否认近期有流行病疫水接触史，无烟酒嗜好，无其它不良卫生习惯。 婚育史:已婚，配偶体健，已育一子，体健。 家族史: 家人健康，无肝炎、结核病患者，无高血压、糖尿病患者，无家族遗传性疾病患者。 体格检查 发育正常，营养良好，神志清楚，步行入院，自动体位，查体合作。全身皮肤无黄染,无皮疹，无皮下出血点，瘀斑，瘀块，毛发分布正常，无肝掌、蜘蛛痣,全身浅表淋巴结无肿大。头颅形态及大小正常，眉毛无脱落，眼睑无浮肿，结膜无苍白，眼球运动正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大,直径约2。0mm,对光反射灵敏，调节反射存在。耳廓无畸形，双侧外耳道、鼻道及口腔无异常分泌物。听力正常。鼻旁窦无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，牙龈无出血，肿胀，双侧扁桃腺无肿大，咽无充血，构音清晰，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动及语颤对称正常，无增强或减弱，无胸膜摩擦感，胸骨无叩痛，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左侧第五肋间锁骨中线内1。0cm处，直径约2.。0cm，未触及震颤，心界不大，心律齐，HR100次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。周围血管征阴性。腹平软，未见肠型及其蠕动波，腹壁浅静脉未见显露及曲张，腹肌无紧张，左侧输尿管移行区压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，未触及包块。双肾区无叩痛、肝区无叩痛，腹水征（-）。肠鸣音3~4次/分。肛门，外生殖器无异常。脊柱，四肢无畸形， 活动良好， 双下肢无水肿，生理性反射存在，病理性反射未引出。 专科情况 双侧甲状腺对称性Ⅱ度肿大，质中，表面光滑，无压痛，未扪及结节及肿物，可随吞咽上下活动，未闻及血管杂音。 辅助情况 甲状腺功能检查提示：T3：3.0ng/L,195 ng/L，TSH：0.4u/ml。彩色B超提示：甲状腺肿大伴血供丰富，提示功能亢进声像。 初步诊断:甲亢 住院医师: 上级医师: