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骨与关节结核Tuberculose Ostéo-Articulaire 瑞金医院骨科 概论 一度是非常多见疾病，随着抗痨药物应用和营养条件改善发病率明显下降，后随着耐药菌出现及免疫缺陷疾病(SIDA)出现高峰。 好发青少年，80%在30岁以下，继发于肺结核(Tuberculose Pulmonaire)或消化道结核(Tuberculose Gastro-Intestinaux)。 好发于脊柱（50%），其次为膝关节、髋关节等，多为负重大、活动多、易发创伤的部位。 病理 包括单纯滑膜结核(la tuberculose synovial)和单纯骨结核(la tuberculose osseuse)，进一步可发展为全关节结核，导致关节功能障碍、继发感染、破溃引起瘘管或窦道。 临床表现 起病缓慢，有低热(fébricule vespérale)、乏力、盗汗(sueur nocturne)、消瘦、食欲不振、贫血等症状。 大部分单发，少数多发。 病变部位疼痛，活动后加剧。（夜啼） 关节肿胀、积液、压痛、屈曲挛缩、活动受限。 形成冷脓肿，继发窦道、瘘管。 脊柱结核继发脊髓压迫致瘫痪(paralysie)，骨关节结核继发病理性骨折、脱位(la luxation pathologique)。 实验室检查 轻度贫血。 血沉(VS)于活动期增快，于静止期或治愈时下降至正常，可作为是否静止和是否复发的重要指标。 结核菌培养阳性率低。 影像学检查 起病2月后出现X线片改变。 CT、MRI可以早期发现疾病，并且对死骨、冷脓肿以及脊髓压迫有重要诊断意义。 治疗 全身治疗：支持疗法（营养、休息、输血等）、抗痨治疗（Anti-tuberculose INH、IFP、PZA、EMB、SM等，耐药菌可用喹诺酮类）。 治疗时间不小于12个月。 治愈标准：全身情况恢复，体温正常，食欲良好；局部症状消失，无疼痛，瘘管闭合；X线示脓肿缩小、消失、钙化、无死骨；血沉连续3次正常；起床活动1年以上。 治疗： 局部治疗：制动（石膏、支架、牵引），目的是保证休息、减轻疼痛，预防病理性骨折或脱位，固定时间1-3月。 局部注射：适用于早期单纯滑膜结核。 手术治疗：包括切开排脓(Drainage ouvert de l’articulation)、病灶清除(le curetage et bourrage)、关节融合术(l’arthrodèse)、截骨术(l’ostéotomie)、关节成形术(l’arthroplastie)等。 治疗 手术指征：骨关节结核有明显死骨及大脓肿形成；窦道流脓经久不愈；单纯骨结核髓腔积脓压力高；单纯滑膜结核经药物治疗效果不佳将发展为全关节结核；脊柱结核有脊髓压迫表现。 禁忌症：有其他脏器活动性结核病变；有混合感染，中毒症状明显；合并其他重要疾病难以耐受手术；术前未经正规抗痨治疗2周以上。 脊柱结核Tuberculose du rachis 椎体(vertébral)多见，附件(annexe)较少；腰椎发生率最高，胸椎、颈椎次之。 分为中心型(central)和边缘型(périphérique)。中央型仅侵犯单个椎体；边缘型侵犯椎体、椎间盘及邻近椎体。 寒性脓肿(l’abcès froid)形成，表现为椎旁脓肿和流注脓肿，后者可以沿肌间隙在远处形成脓肿。 脊柱结核 全身表现为低热、疲倦、消瘦、盗汗、纳差等，儿童有夜啼。 局部疼痛，伴神经根刺激症状，可伴局部或远处肿块、瘫痪。 颈椎结核患者需双手撑住下颌；胸椎结核患者有明显后突畸形；腰椎结核患者需双手扶腰，拾物试验阳性。 脊柱结核 X线表现为骨质破坏和椎间隙狭窄。中央型体现椎体楔形变，可累及椎间盘；边缘型体现椎体终板的破坏，进行性椎间隙狭窄。椎体周围软组织阴影的改变提示寒性脓肿。 CT和MRI可以清晰显示病灶部位、损害程度、脊髓受压程度、寒性脓肿范围。 脊柱结核 脊柱结核 脊柱结核 鉴别诊断：强直性脊柱炎(la spondylarthrite ankylosante)、腰椎退行性病变(lombalgie)、脊柱肿瘤(tumeur de rachis)等。 治疗：全身支持、抗痨治疗；脊柱固定；手术治疗(intervention chirurgicale)，包括切开排脓、病灶清除（前路手术、后路手术）、矫形手术。 髋关节结核Tuberculose de la hanche 儿童多见，单侧多见。 单纯滑膜结核或单纯骨结核，后期发展为全关节结核。可有寒性脓肿、病理性脱位。 髋关节结核 全身结核毒血症状，后期出现各种畸形，如髋关节屈曲内收内旋，甚至脱位。 体检可发现4字试验阳性、Thomas试验阳性、髋关节过伸试验阳性。 X线早期提示进行性关节间隙变窄和边缘性骨破坏，后期股骨头完全破坏，关节脱位。CT和MRI可获