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医疗美容手术知情同意书
患者姓名: 性别: 年龄: 病历号:
治疗建议:
在充分了解病情、针对该病情的多种治疗方式,替代治疗方案包括:
及相应风险后,患者选择在
麻醉下行 。
手术潜在风险和对策
医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、有关手术的情况:
我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限,手术效果不一定能完全满足患者要求;
我理解我应严格遵医嘱治疗,若出现异常反应,应及时到医院就诊,以便进一步处理,若不遵医嘱包括口头医嘱和注意事项,自行处理造成后果自行承担;
我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期,根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同,恢复时间长短不一样;
我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏、严重系统性疾病如心脑血管疾病、疾病的急性期、正在备孕或者处于孕期和哺乳期等不宜手术的情况,术前应如实告诉医师,若隐瞒上述情况造成后果,由患者自行承担;
我理解人体的两侧并不完全相同,因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
6) 手术由多名医师共同完成。
7) 因手术有不确定风险,手术医师可根据患者情况延期手术、不行手术,或者根据术中情况停止手术,改变手术治疗方案等。
2、 我理解手术是一种创伤性的治疗手段,具有一定风险,实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于:
出血:伤口及创面出血、血肿,可能需再次手术进行止血,清除血肿等。
感染:需长时间抗感染治疗,换药,清创等操作伤口方可愈合,可因感染而致瘢痕增生,正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕,影响美观。
瘢痕:术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关,而非手术医师能够人为控制和预测。
手术中采用的各种组织代用品,可能出现排异反应,与手术本身无关,需取出组织代用品;同时使用组织代用品后增加术区感染几率,若出现感染亦需手术取出。
可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。
任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
特殊风险:
患者个体特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:
一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解
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