项核心制度与医疗风险防范.ppt

核心制度----讨论 确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者发言记录 应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者发言记录 死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录，仅有床位医师和主持者发言记录 诊疗规范----水平 主要诊断不确切，依据不充分 缺手术病人的手术记录、麻醉记录，或手术诊断、手术部位描述错误 治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗 知情同意----法律 缺特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书或缺患者（被委托人）签名 缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知的除外）或缺患者（被委托人）签名 非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及患者本人和被委托人的有效身份证明复印件 严格意义上缺谈话人签字同样属于重缺！谁签字，谁负责！ 安全防范----证据 植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中 缺手术安全核查记录 代替、模仿他人签名 非执业医师书写入院记录、首次病程录（医嘱、独立的操作） 病历质量持续改进 PDCA模式（医院层面）： P：计划（目标：消灭丙级病历、杜绝重缺，提高内涵质量） D：实施（病历书写、规范诊疗、核心制度执行） C：检查（环节质量检查、终末质量检查） A：改进（质量持续改进、形成习惯） 医院层面：医务处为主导，全员参与，人人有责，奖罚分明！ 病历质量持续改进 PDCA模式（科室层面）： P：计划（质量控制目标） D：实施（质量改进措施） C：检查（质量控制手段和方法） A：改进（发现问题，持续改进） 科室层面：科主任是第一责任人，也有最有力的监督者， 责任组长起关键作用（主治医师或组长）！ 病历质量持续改进 PDCA模式（个人层面）： P：计划（想你要写的） D：实施（记你所做的） C：检查（查你做记的） A：改进（发现自己的不足，指出并改进的） 个人层面：基础是关键，知识就是内涵，能力是体现，习惯很重要！ 重缺防范 重缺一： 字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名 防范措施： 实施电子病历 签名规范 审查前通读 不允许涂改 不允许隐藏原痕迹的涂改 决不允许代替、模访签名 重缺防范 重缺二： 病历记录系拷贝行为导致的原则性错误 防范措施： 男女有别、张冠李戴 不加思考的拷贝 病历模版的修订 慎密选择模版 必要的修改 通读后审签 科室一定要制定与本科相关的 操作记录、知情同意书； 相关的病种的沟通记录； 相关疾病的诊疗常规与病历模版； 科主任严格审核，医务处审核。 重缺防范 重缺三： 使用无电子签名的计算机Word文档打印病历 防范措施： 问题基本不存在 但一定要关注自己的签名 没有手工签名，只打印名字在法律上是无效的 签名要及时、规范 重缺防范 重缺四： 缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录 重缺五： 缺出院（死亡）记录 防范措施： 关键把握好时间截点 入院记录24小时完成 首次病程录8小时完成 危重病人首程当班完成 抢救记录6小时内补记 依法执业（执业签名） 出院记录出院前完成并交患者或家属，存档部分请患者或家属签名 归档病历全面检查，缺一不可！ 重缺防范 重缺六： 主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签 防范措施： 时间截点：48小时 简要记录病史、诊疗过程、阳性体征、阳性实验室检查结果 列述诊断、说明诊断依据、提出诊疗措施、判断预后、提出防范措施、注意事项 理顺诊断，明确治疗方案，病情评估很重要 重缺防范 重缺七： 科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签 防范措施： 时间截点：72小时 补充不足（病史、体征） 理顺诊断，说明理由 按诊疗规范提出诊疗意见（按规范、指南、共识意见选择诊疗意见和理由） 提出注意事项与沟通意见 病情评估与交待 十八项核心制度与医疗纠纷防范 《医疗质量管理办法》公布、实施 制定背景 保证医疗质量和医疗安全是医疗管理工作的永恒主题 2016年全国卫生计生工作会议上，李克强总理批示：“进一步提升医疗服务质量和公共卫生服务均等化水平，为推进健康中国建设作出更大贡献”。 2016年1月召开的卫生计生和医改工作座谈会上，刘延东副总理强调“不断提升医疗服务质量”。 2016年8月19日召开的全国卫生与健康大会上，习近平总书记提出：“要坚持基本医疗卫生