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被继承人（死者）情况证明 被继承人（死者）基本情况 姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 死亡日期： 年 月 日 死亡原因： 死亡地点： 生前住址： 生前工作单位： 婚姻次数： 次 结婚/离婚情况： 被继承人（死者）的父母情况 亲生父母 父亲： □健在 住址： □死亡 死亡日期： 年 月 日/□早于被继承人死亡 母亲： □健在 住址： □死亡 死亡日期： 年 月 日/□早于被继承人死亡 养父母 □有 养父： /□无 □健在 住址： □死亡 死亡日期： 年 月 日/□早于被继承人死亡 养母： /□无 □健在 住址： □死亡 死亡日期： 年 月 日/□早于被继承人死亡 □无 继父母 □有 □继父/□继母： 有无扶养关系：□有/□无/□不清楚 □健在 住址： □死亡 死亡日期： 年 月 日/□早于被继承人死亡 □无 被继承人（死者）的配偶情况 配偶姓名： □健在 住址： □死亡 死亡日期： 年 月 日/□早于被继承人死亡 被继承人（死者）的子女情况 亲子女 儿子： ，共 人 女儿： ，共 人 若有已死亡的——姓名： 死亡日期： 年 月 日 养子女 □有 养子： ，共 人 养女： ，共 人 若有已死亡的——姓名： 死亡日期： 年 月 日 □无 继子女 □有 继子： ，共 人； 有无扶养关系：□有/□无/□不清楚 继女： ，共 人； 有无扶养关系：□有/□无/□不清楚 若有已死亡的——姓名： 死亡日期： 年 月 日 □无 有无依靠死者扶养的缺乏劳动能力又没有生活来源的人 □有 姓名： 与死者关系： 住址： □无 其他需要说明的情况 证明单位（印章）： 开具人（签名）： 联系电话： 日期： 年 月 日 注意事项： 1.此证明用于继承人提供给金华市公信公证处办理遗产继承公证。为了预防纠纷，维护社会和谐稳定，请证明单位本着实事求是的原则，根据真实情况出具此证明。若有情况不了解的，请特别注明； 2.为填写方便，部分情况只需在表中“□”处打“√”即可； 3.若证明单位存有死者档案的，请在出具此证明时，一并复印死者人事档案（能表明死者婚姻家庭、父母子女等情况的）并盖章确认后交给继承人； 4.此证明需用蓝/黑墨水笔、签字笔填写，不得用铅笔、圆珠笔填写； 5.证明单位如有疑问，可与金华市公信公证处联系（金华市胜利北街508号），联系电联系人：