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学生安全出行方式排查表 学校： 班级： 学生姓名： 学生自行上下学（无接送）的请填写本表 出行方式 选择二、三轮电动车出行的填写本栏 □步行 □自行车 □汽车（校车或公交车） □二、三轮电动车 骑乘人员戴头盔情况：□有；□无 同乘人数：□1人；□2人；□3人 学生由家长接送上下学请填写本表 出行方式 选择二、三轮电动车出行的填写本栏 □步行 □自行车 □老年代步车 □汽车（私家车或公交车） □二、三轮电动车 骑乘人员戴头盔情况：□有；□无 同乘人数：□1人；□2人；□3人 接送人信息 姓 名 ? 年 龄 与学生关系 ? 联系电话 健康状况 ? 家长签名： 时间：??????? 年???? 月???? 日 （上面表格填好后交班主任，下面“八个严禁”家长留存） 中小学生安全出行八个严禁 ?1.严禁小学生、初中生骑二、三轮电动车； 2.严禁12周岁以下学生在道路上骑自行车； 3.严禁不戴好安全头盔骑乘二、三轮电动车； 4.严禁二、三轮电动车载3人（含3人）以上； 5.严禁闯红灯、非机动车占用机动车道行驶、逆向行驶； 6.严禁70岁以上老人、身体条件有碍者骑二、三轮车接送学生； 7.严禁用老年代步车接送学生； 8.严禁乱穿道路、翻越隔离栏、在道路上打闹嬉玩。