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重庆XX医院家庭医生预约服务医疗风险告知书 预约方式： 门诊预约 □ 电话网络预约 □ 随访预约 □ 一、患者姓名： 性别： 年龄： 岁 联系电话： 家庭住址: 二、预约人姓名： 性别： 年龄： 岁 联系电话： 与患者关系： 家庭住址： 三、患者基本情况：□患者自述 □亲属代述 1.主诉及目前体征及症状： 意识情况：□神志清楚 □神志不清 □不详 血压情况：□控制正常 □控制不正常（最高 /mmHg）□不详 血糖情况：□控制正常 □控制不正常（最高 mmol/L）□不详 2.既往病史： 告知事项： 病情：根据您提供的既往病史和目前的症状体征，在提供上门诊疗服务的情况下，我们初步诊断您所患疾病为： 医疗措施： 医疗风险： 家庭医生上门服务时间为正常工作时间（上午8:30-12:00；下午2:00-5:30）。 由于我中心为基层卫生机构，受服务条件限制，提供家庭医生预约服务对象主要针对行动不便且病情较为平稳的家庭医生签约居民，不包括病情病危、重症和需要急诊处置的患者。 由于从预约到家庭医生出诊之间存在一定的时间差距，有可能存在病情突然变化以致加重甚至危及生命等紧急情况。因此，如出现患者病情明显加重或其他紧急情况，请将患者及时送往或通知120救护车护送前往上级医院急诊，并请及时与我中心家庭医生联系，我们将按照相关流程尽快为患者办理双向转诊手续。 本次提供的家庭医生预约出诊服务，由于条件所限，家庭医生仅能根据患者主要症状、体征为患者病情提供初步诊断，并提出相关建议，但不提供注射、输液或者手术等创伤性治疗和紧急医疗救治。因此，可能存在病情突然变化以致加重甚至危及生命等风险情况。 中心预约意见： □ 同意预约。我中心将于 年 月 日时派出家庭医生上门为您服务，或另行通知家庭医生上门时间，上门服务前我们会提前与您进行电话联系，请注意保持通讯畅通。 □ 不同意预约。根据对患者病情的描述，初步判定患者的病情较为紧急，随时可能存在病情突然变化以致加重甚至病危及生命等紧急情况，不适合开展预约服务，建议尽快将患者及时送往或通知120救护车护送前往上级医院救治，以免耽误患者病情。 建议： □为了进一步完善诊断，请您立即到医院就诊并做 等检查； □建议立即到医院接受注射、输液或者手术等治疗方式。 患者及亲属意见： 我们对院方上述病情、医疗措施、医疗风险及建议内容已经万千知晓，经患者本人和亲属慎重考虑； □同意院方上门提供家庭医生预约出诊服务，并自愿承担医疗风险； □不同意院方上门提供家庭医生预约出诊服务，并自愿承担医疗风险； 告知机构：重庆XX医院慢性疾病管理中心 告知医生签名： 患者签名： 患者家属签名： 年 月 日 时 分