颈椎病 门诊模板.docVIP

一、患者基本信息 患者编号* 磁卡号 姓名 性别 出生年月 家庭地址 国籍 固定电话 手机 邮政编码 就诊日期（年/月/日） 第 次就诊 职业 记录者 二、病史 主诉： 现病史： 既往史： 诊断：中医 证型 西医 治法： 方药： 三、专科检查 1. 发病起始时间： ＿＿＿年＿月＿日 2. 是否治疗过： 无□ 有□ 3. 有无经过药物治疗：无□ 有□ 4. 有无经过手术治疗：无□ 有□ 生命体征： T： P： R： BP： 颈椎活动度（°）： 前屈＿＿ 后伸＿＿ 左侧屈＿＿ 右侧屈＿＿ 左旋＿＿ 右旋＿＿ 颈椎棘突旁压痛：无□ 有□ 节段：C1□ C2□ C3□ C4□ C5□ C6□ C7□ T1□ 放射痛：无□ 有□ 左：上臂□ 前臂□ 手指□ 右：上臂□ 前臂□ 手指□ 臂丛神经牵拉试验：阳性□ 阴性□ 椎间孔挤压试验： 阳性□ 阴性□ 手指精细动作： 正常□ 减退□ 上肢感觉： 正常□ 减退□ 过敏□ 肌张力： 左上肢： 0级□ 1级□ 1+级□ 2级□ 3级□ 4级□ 右上肢： 0级□ 1级□ 1+级□ 2级□ 3级□ 4级□ 左下肢： 0级1级1+级2级3级4级 右下肢： 0级□ 1级□ 1+级□ 2级□ 3级□ 4级□ 肌力： 左上肢： 0级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级□ 右上肢： 0级□ Ⅰ级□ Ⅱ级□ Ⅲ级□ Ⅳ级□ Ⅴ级□ 左下肢： 0级□ Ⅰ级□ Ⅱ级□ Ⅲ级□ Ⅳ级□ Ⅴ级□ 右下肢： 0级□ Ⅰ级□ Ⅱ级□ Ⅲ级□ Ⅳ级□ Ⅴ级□ 腱反射： 肱二头肌： 左：正常增强减退消失□ 右：正常□ 增强□ 减退□ 消失□ 肱三头肌： 左：正常□ 增强□ 减退□ 消失□ 右：正常□ 增强□ 减退□ 消失□ 桡骨膜： 左：正常□ 增强□ 减退□ 消失□ 右：正常□ 增强□ 减退□ 消失□ 膝跳反射： 左：正常□ 增强□ 减退□ 消失□ 右：正常□ 增强□ 减退□ 消失□ 跟腱反射： 左：正常□ 增强□ 减退□ 消失□ 右：正常□ 增强□ 减退□ 消失□ 病理征： Hoffmann征： 左：阳性□ 阴性□ 右：阳性□ 阴性□ 动态Hoffmann征： 左：阳性□ 阴性□ 右：阳性□ 阴性□ Babinski征： 左：阳性□ 阴性□ 右：阳性□ 阴性□ Chaddock征： 左：阳性□ 阴性□ 右：阳性□ 阴性□ Oppenheim征： 左：阳性□ 阴性□ 右：阳性□ 阴性□ Gordon征： 左：阳性□ 阴性□ 右：阳性□ 阴性□ 髌阵挛： 左：阳性□ 阴性□ 右：阳性□ 阴性□ 踝阵挛： 左：阳性□ 阴性□ 右：阳性□ 阴性□ 四、影像学检查（X线、CT、MRI） 生理弯曲： 正常□ 变小□ 变直□ 反弓□ 椎间隙变窄 ： 无轻度明显严重□ 椎体后缘骨质增生：无□ 轻度□ 明显□ 严重□ 椎间盘突出： 无□ 轻度□ 明显□ 严重□ 黄韧带： 正常□ 肥厚□ 明显肥厚□ 严重肥厚□ 椎管矢状径 ： 大于15mm□ 12-15mm□ 10-12mm□ 小于10mm□ 椎体移位（与下位相比）：正常□ 小于2mm□ 2-4mm□ 大于4mm□ 脊髓压迫程度（根据MRI矢状位影像显示的脊髓压迫程度来分）： 正常□ I°：仅有硬膜囊受压□ II°：脊髓受压1/4（与上一阶段相比）□ III°：脊髓受压1/2左右□ IV°：脊髓受压3/4左右□ 五、JOA脊髓功能评分 分值____ 项目 项目 上肢运动功能 自己不能用筷或匙进食 0 □ 自己用匙进食 1 □ 自己用筷进食，较困难 2 □ 自己用筷进食，稍困难 3 □ 正常进食 4 □ 下肢运动功能 不能行走 0 □ 扶持在平地行走 1 □ 扶持上下楼梯 2 □ 行走稍困难 3 □ 正常行走