第二季度自查表-医疗技术临床应用检查表.docVIP

医疗机构医疗技术临床应用检查表 单位： 联系电话： 一.建立医疗技术临床应用管理组织： 1.二级以上的医院、妇幼保健院及专科疾病防治机构医疗质量管理委员会下设医疗技术临床应用管理的专门组织 组织成立文件 有（ ） 无（ ） 文号： 组织负责人 姓名： 职务： 医务 姓名： 职务： 质量管理 姓名： 职务： 药学 姓名： 职务： 护理 姓名： 职务： 院感 姓名： 职务： 设备 姓名： 职务： 临床 姓名： 职称： 管理 姓名： 职称： 伦理 姓名： 职称： 2.其他医疗机构：设立医疗技术临床应用管理工作小组有（ ）无（ ）专(兼)职人员负责本机构医疗技术临床应用管理工作 是（ ）否（ ）姓名： 二.医疗技术临床应用管理组织（人员）开展工作 制定本机构医疗技术临床应用管理制度并组织实施 是（ ）否（ ） 工作记录（ ） 审定本机构医疗技术临床应用管理目录和手术分级管理目录并及时调整 是（ ）否（ ） 工作记录（ ） 对首次应用于本机构的医疗技术组织论证，对本机构已经临床应用的医疗技术定期开展评估 是（ ）否（ ） 工作记录（ ） 定期检查本机构医疗技术临床应用管理各项制度执行情况，并提出改进措施和要求 是（ ）否（ ） 工作记录（ ） 省级以上卫生行政部门规定的其他职责 是（ ）否（ ） 工作记录（ ） 三.建立本机构医疗技术临床应用管理制度 医疗技术临床应用目录管理制度 有（ ）无（ ） 手术分级制度 有（ ）无（ ） 医疗技术临床应用医师授权制度 有（ ）无（ ） 医疗技术临床应用质量控制制度 有（ ）无（ ） 医疗技术临床应用档案管理制度 有（ ）无（ ） 医疗技术临床应用动态评估制度 有（ ）无（ ） 四.限制类医疗技术临床应用管理 开展首例临床应用之日起15个工作日内，向发证的卫生行政部门备案（ ） 《医疗机构执业许可证》副本备注栏注明：是（ ）否（ ） 五.守法合规开展医疗技术临床应用 检查内容 是（√） 否（X） 存在问题 诊疗科目、专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系符合要求 遵守相关技术临床应用管理规范 制定本机构医疗技术临床应用管理目录并及时调整 按照规定实施手术分级管理 依法准予医务人员实施与其专业能力相适应的医疗技术 建立医务人员医疗技术临床应用管理档案，纳入个人专业技术档案管理 建立、实施医师手术授权与动态管理制度 建立、实施医疗技术临床应用论证制度 建立、实施医疗技术临床应用评估制度 为医务人员参加医疗技术临床应用规范化培训创造条件 限制类技术目录、手术分级管理目录和限制类技术临床应用情况院务公开 及时、准确、完整地向全国和省级医疗技术临床应用信息化管理平台逐例报送限制类技术开展情况数据信息 检查人（职务）： 医疗机构盖章 检查日期：