胰腺假性囊肿手术知情同意书.doc

术前诊断： 胰腺假性囊肿 拟行手术名称：胰腺假性囊肿空肠Roux-en-Y吻合术、术中冰冻 患者因患 胰腺假性囊肿 疾病，需行手术治疗。本医师诊断患者病情，告知了目前可行的治疗方案、替代方案，且说明了优、缺点。经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已充分向患者（患者近亲属、代理人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但任可能产生不良后果。是否同意手术，请在书面表明意愿并签字。 经治医师签名： 日期： 年 月 日 本人系患者（代理人），（患者）因患 胰腺假性囊肿 疾病，在贵院治疗。经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后，我选择手术治疗。对医师以上的说明及本页背面举例解说共 条告知内容及替代方案，我已充分理解，且愿意承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据手术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。 患者（代理人）签名： 家属近亲属签名： 与患者的关系： 日期： 年 月 日 本人系患者（代理人），（患者）因患 胰腺假性囊肿 疾病，需治疗，经过医师向我交代各种治疗方案及替代方案的优、缺点后，我已充分理解以上说明及本页背面举例解说的共 条告知内容，并充分理解拒绝手术的风险，仍决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果。因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。 患者（代理人）签名： 家属近亲属签名： 与患者的关系： 日期： 年 月 日 可能存在风险： 一、术中：1.麻醉意外；2.心、脑血管意外；3.大出血；4.邻近脏器、血管、 神经损伤，例如： 二、术后：1.切口感染或不愈合；2.迟发性大出血或血肿；3.血管栓塞；4.多 器官衰竭。 三、专科情况： 1. 根据术中探查情况，决定具体实施手术方式，若术中见囊内感染、出血或冰冻为胰腺囊腺癌，则行胰腺假性囊肿外引流术。 2. 术后出现囊内感染、囊内出血，合并胰腺炎。 3. 术后吻合口狭窄、吻合口漏，胰漏，肠漏。 4. 术后腹腔感染、膈下感染，腹腔继发性大出血。 5. 术后肺部感染、肺不张，胃、肠道排空延迟。 6. 术后肠粘连、粘连性肠梗阻等，严重需再次手术。 7. 术后胰腺假性囊肿复发。 8. 手术时间较长，麻醉后气管插管拔管困难，必要时转ICU治疗。 9.其他不可预知的风险 在手术、麻醉和抢救过程中，患者随时可能发生医生提及的上述情况或进一步恶化，甚至发生死亡。患者或家属（被授权代理人）对可能出现的病情变化和严重后果表示理解，同意手术，立此为据。