腰椎手术知情同意书.doc

□□□□□医 院 腰椎手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 科室 床位 病历号 术前诊断： 手术名称： 手术目的：去除病灶 缓解症状 控制疾病进展 提高生活质量 挽救生命 术中术后可能发生情况： 1、麻醉意外，具体由麻醉科告知。 2、术中和术后可能发生心脑血管意外，发生心肌梗塞、脑梗塞、肺栓塞、下肢深静脉血栓等意外，造成死亡，并且随患者术前心脑血管情况差而发生率增加。 3、术中根据所见改变手术方式。 4、术中损伤血管，造成大量失血，可以引起休克，危及生命；术中损伤脊髓，造成感觉和运动障碍；术中损伤神经根或马尾神经，引发下肢运动和感觉障碍、大小便功能障碍；术中损伤硬膜囊，造成术后脑脊液漏；术中损伤周围肌肉组织，造成术后局部疼痛和功能障碍。 5、术后症状改变不满意，甚至加重，腰椎间盘突出可能复发或新发，神经根可能发生粘连，必要时需要再次手术。术前需要检查明确原因。 6、术后椎管内发生感染，引发神经功能障碍，甚至造成生命危险。术后切口感染，脂肪液化，积液，必须时需要切开引流。术后发生肺部感染，泌尿系感染、褥疮感染等。 7、在需要内固定的手术中，可能需要髂骨取骨，术后取骨区可能有疼痛、麻木不适。 8、在需要内固定的手术中，内固定物位置可能发生不满意、松动、断裂，必要时需要再次手术取出或者更换内固定物。 9、在需要内固定的手术中，可能发生植骨不融合。 10、在治疗滑椎的手术中，术中滑椎的复位位置可能不满意，术后滑椎可能复发或者新发，引起术前相似症状。 11、在脊柱矫形的手术中，对于合并脊柱侧弯或者腰椎后凸畸形的患者，脊柱畸形的矫正位置可能不够满意。 12、骨折脱位复位固定困难，位置不佳。骨折不愈合，延迟愈合，畸形愈合，再骨折或脱位。脊髓神经已造成不可逆损伤，功能恢复不满意。 13、术中导尿管及其他导（置）管并发症，尿管脱落，尿道、膀胱损伤及相应管道感染； 14、本次手术只解决此处情况，可能存在其他病变。 15其他_____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 我们医务人员在手术过程中将认真操作，尽力避免意外的发生。但因个体差异、病变异常或复杂，一旦出现意外，我们将全力挽救。必要时，我们还会将有关情况及时通报给患者和家属。 手术决定医师： 主管负责医师： 患者本人和家属意见： 我对术中和术后可能发生的并发症及其严重性已经充分了解，并且愿意应用手术方法治疗目前疾患。 患 者 签 字： 患者家属签字： 日 期： 年 月 日