胆囊结石的超声诊断.doc

胆囊结石的超声诊断 刘建军 一、病理与临床概要 胆囊结石中以胆固醇结石和混合性结石多见。胆固醇结石多呈球形，常为单发，直径较大，约0.5～5cm。因其比重小，在含碘胆汁中可以漂浮。混合性结石指由胆红素钙、胆固醇和碳酸钙以不同比例混合组成的结石。常为多发，颗粒较小。一般不到1cm，相互堆砌成多面体。单纯胆色素结石多呈泥沙样细小颗粒，在胆囊结石中较少见。胆囊结石往往合并胆囊炎并且互为因果，最终导致胆囊缩小，囊壁增厚，腔内可充满结石。 本病好发于中年较胖的女性，多表现为右上腹不适，消化不良等慢性胆囊炎症状，发生梗阻时，出现右上腹绞痛，亦可合并细菌感染引起急性化脓性胆囊炎。本病合并胆囊癌的发生率较高。 二、声像图特征 胆囊结石的声像图表现可以归纳为典型和非典型两大类。 1、典型表现 具有以下三点特征。 （1）胆囊腔内出现形态稳定的强回声光团：液性胆汁与胆石之间形成一个很大的声阻抗差界面，这是产生强回声的基础。由于结石的形状、结构和种类不同，其强回声形态亦有不同。较大而孤立分布的结石多呈半圆形、新月形或是圆形强回声团。较小的多发结石，堆积于胆囊后壁时，则形成一片强回声带，难以分辨各个结石。胆囊结石的强回声团，边界清楚，明亮稳定，并能在两个垂直方向的切面中得到证实。 （2）伴有声影：在结石强回声后方出现一条无回声暗带即是声影。这表明超声束在通过结石的途径中，由于反射、衰减和折射等作用，能量大部以丧失。结石的声影边缘锐利，内部无多重反射的还回声，称之为“干净”的声影，以资与胃肠气体形成的声影相鉴别。有时结石的强回声不明显，而声影显著。声影的出现对于结石，特别是较小结石的诊断更有价值。 （3）改变体位结石回声团依重力方向移动：多数胆石的比重大于胆汁，仰卧时沉积于胆囊后壁。变动体位时迅速发生移动，从而对结石或胆囊内新生物的鉴别有重要意义。偶见位于胆囊腔上部的漂浮性结石。在使用胆道造影剂后或经过药物治疗后，胆汁比重增大或改变，也可发生这种现象。有的结石嵌顿在胆囊颈部而不发生移动，若声影不明显，则造成鉴别诊断的困难。 同时具备以上三点特征，是超声诊断胆囊结石的可靠依据。 2、非典型表现 （1）胆囊内充满结石：位于胆囊窝的正常胆囊的液性透声腔消失，胆囊轮廓的前壁呈弧形或半月形中等或强回声带，其后拖有较宽的声影带，使胆囊后半部和后壁轮廓完全不显示。这是胆囊内充满结石而缺少胆汁的特征表现。另有一种特征性图像即增厚的胆囊壁的弱回声带包绕着结石强回声，其后方伴有声影，简称为“囊壁结石声影三合征”（WES）此征反映了胆囊结石和胆囊炎的一种后期改变，具有较高的诊断价值，准确率可达96%。典型表现的胆囊结石，在脂餐后因胆囊收缩胆汁排空可转变为本型表现。胆囊结石充满型由于无胆囊液性显示，在检查中有可能疏忽而导致漏诊。 （2）胆囊颈部结石：在有胆汁衬托时，颈部结石表现颇为典型，不难发现和诊断。此时，在横切面上可出现“靶环征”。然而当结石嵌顿于胆囊颈部时，由于囊壁与结石紧密接触，其强回声团变得不明显，仅表现为胆囊肿大或颈部有声影。采用右前斜位，有利于暴露结石，借助脂餐试验可了解颈部是否阻塞。此外，仰卧位时隐匿于胆囊颈或哈氏囊内的较小结石，利用右前斜位或仰卧位，使结石移动至胆囊体部则可提高检出率。 （3）泥沙样结石：对于粗大颗粒沉积较厚的泥沙样和碎小结石，根据胆囊后壁沉积的强回声带、声影以及可移动等特征并不难诊断。若颗粒细小、沉积层较薄，仅表现为胆囊后壁线粗糙，回声较强，声影往往不明显。此时，应变动体位，仔细观察有无沉积颗粒的移动，坐位或立位使泥沙样结石集聚于胆囊底部可暴露较明显。 （4）胆囊壁内结石：胆囊壁往往显示增厚，其内可见单发或多发的数毫米长的强回声斑，其后方出现间隔相等、逐渐衰减的多次反射回声线段，形成“彗星尾征”改变体位时不移动。