心包穿刺术的详细操作步骤.docxVIP

心包穿刺术 心包穿刺术 (pericardiocentesis)是将穿刺针和（或）留置导管 置入心包腔，抽吸心包积液 (pericardium effusion) 用于诊断和治疗 的方法。心包穿刺患者可通过化验心包 (pericardium)腔中的液体了 解心包积液的性质，并根据心包积液的性质来查明心包炎 (pericarditis)的病因。此外，当心包有大量积液时，患者的血液循 环受到严重干扰，静脉血不能顺利回到心脏，心脏的排血功能发 生障碍，心包穿刺放出大量积液便可使患者症状减轻， 甚至消失。 1840 年维也纳医师 Franz Schuh 首次演示了心包穿刺术。心 包穿刺必须在无菌技术下进行，局部麻醉，穿刺部位不可过深， 以免刺破心房、心室或刺破冠状动脉造成心包腔大量积血。心包 穿刺虽有一定的危险性，但如严格按操作规程谨慎进行，还是比 较安全的一种诊断兼治疗的方法。 1. 心包穿刺可缓解症状、协助诊断和给药治疗。 2. 心包穿刺部位可选择剑突下穿刺、 心尖部穿刺或超声定位 穿刺。 3. 冠状动脉造影的主要目的是明确有无冠状动脉疾病、 选择 治疗方案和判断预后。 4. 首次抽液量以 100 ml 左右为宜，以后每次抽液 300～500 ml。 5. 穿刺及引流过程中要密切观察患者症状和生命体征的变 化。 一、适应证 1. 大量心包积液出现心脏压塞症状者， 可穿刺抽液以解除压 迫症状。 2. 抽取心包积液协助诊断，确定病因。 3. 心包腔内给药治疗。 二、禁忌证 1. 出血性疾病、 严重血小板减少症及正在接受抗凝治疗者为 相对禁忌证。 2. 拟穿刺部位有感染者或合并菌血症或败血症者。 3. 不能很好配合手术操作的患者。 三、术前准备 1. 药品 2%利多卡因及各种抢救药品。 2. 器械 5 ml 注射器、 50 ml 注射器、胸穿包。如行持续心包液引流 则需要准备穿刺针、导丝、扩皮器、深静脉输液管。 3. 心脏监护仪、除颤器。 4. 术前行超声心动图检查协助确定部位、进针方向与深度。 同时测量从穿刺部位至心包的距离，以决定进针的深度。 四、操作方法 1. 患者一般取坐位或半卧位，暴露前胸、上腹部。应尽可能 地使穿刺部位离心包最近，同时尽量远离、避免损伤周围脏器。 使用超声心动图来确定穿刺方向和部位。穿刺部位以剑突下和心 尖部最常用。 2. 消毒 局部皮肤，覆盖消毒洞巾，在穿刺点自皮肤至心包壁层做局 部麻醉。 3. 将穿刺针在选定且局麻后的部位进针， 具体方法为： ①剑 突下穿刺：在剑突与左肋弓夹角处进针，穿刺针与腹壁呈 30°～ 45°，向上、向后并稍向左侧进入心包腔后下部； ② 心尖部穿刺： 在左侧第 5 肋间或第 6 肋间部位进针，沿肋骨上缘向背部并稍向 正中线进入心包腔； ③超声定位穿刺：沿超声确定的部位、方向 及深度进针。 4. 进针缓慢， 待针锋抵抗感突然消失时， 提示穿刺针已进入 心包腔。有心脏搏动撞击针尖感觉时，应稍退针少许，以免划伤 心脏，同时固定针体。送入引导钢丝。观察有无早搏，如有较多 早搏，可疑进入心腔。 5. 扩张器扩张皮肤， 沿钢丝送入单腔或双腔深静脉管。 注意 尾端钢丝露头固定，以免钢丝带入。退出导丝，观察引流效果， 必要时可适当调整导管的位置，保证引流通畅。记录导管体表标 记，防止脱出或滑入。首次抽液量以 100 ml 左右为宜，以后每次 抽液 300～500 ml，避免抽液过多导致心急性扩张。 6. 术中密切观察患者的脉搏、面色、心律、心率变化，如有 虚脱等情况，应立即停止穿刺，将患者置于平卧位，并给予适当 处理。 7. 心包引流管拔出，覆盖消毒纱布，压迫数分钟，并以胶布 固定。 8. 从导管中抽出的液体标本送做常规生化检查、 细菌培养及 脱落细胞等检查。 五、并发症及处理 1. 肺损伤、肝损伤 最好有超声心动图定位，选择合适的进针部位及方向，避免 损伤周围脏器。 2. 心肌损伤及冠状动脉损伤引起出血 选择积液量多的部位，并尽可能地使穿刺部位离心包最近， 术前用超声心动图定位，测量从穿刺部位至心包的距离，同时缓 慢进针。 3. 心律失常 穿刺针损伤心肌时，可以出现心律失常。术中应缓慢进针， 注意进针的深度。一旦出现心律失常，立即后退穿刺针少许，观 察心律变化。 4. 感染严格遵守无菌操作，穿刺部位充分消毒，避免感染。 持续心包引流的患者可酌情使用抗生素。 六、注意事项 1. 严格掌握适应证， 应由有经验的医师操作或指导， 并在心 电监护下进行穿刺。穿刺及引流过程中要密切观察患者症状和生 命体征的变化。 2. 向患者做好解释工作， 嘱其在穿刺过程中不要深呼吸或咳 嗽，麻醉及止痛要充分。 3. 穿刺过程中如出现早搏， 提示可能碰到了心肌， 要及时外 撤穿刺针。 4. 引流液有血时， 要注意是否凝固