第五医疗保险.pptxVIP

第一节 医疗保险概述 ;一、医疗保险的含义与特征;（二）医疗保险的特征;二、医疗保险的性质和作用;（二） 医疗保险的作用;三、医疗保险的范围与类型;（二）医疗保险的类型;四、医疗保险基金的筹集与支付;（二）医疗保险基金的支付 ;;第二节 外国医疗保险制度;一、外国医疗保险概况;在美洲，加拿大1947年首先在萨斯喀彻温省实行住院保险制度，通过10年的实践，在全国实行了这种制度。1966年12月，加拿大国会通过《全民疾病保险法案》，1972年实行全民医疗保险。 在亚洲，日本于1922年颁布《健康保险法》，1938年颁布《国民健康保险法》，1972年，建立了老年医疗保健制度。 亚洲其他一些国家在二战后也开始探索自己的医疗保险制度，中国的公费医疗、劳保医疗与乡村合作医疗制度的建立与发展，更是使亿万人民直接受益。 ;进入20世纪80年代以后，由于各国医疗保险都出现了医疗费用迅速增长和医疗保险基金筹集能力下降的矛盾。针对这种矛盾，各国开始针对提高医疗卫生资源的利用效率进行医疗保险制度的改革。 改革措施： 第一，采用费用分担机制，让个人负担部分医疗费用或提高个人的付费比例；进而提高个人的费用意识； 第二，改革医疗卫生体制和保险机构对医疗机构的付费方式，形成相应的监督机制和提高医疗机构的成本控制意识； 第三，积极发展预防服务和基层服务，鼓励病人利用基层医疗卫生服务； 第四调整卫生资源结构，加强对执业医师人数的控制，减少医疗服务成本； 第五，引入市场机制，鼓励医疗保险机构之间的竞争，降低医疗保险的管理成本。 ;二、国外医疗保险主要模式;主要特征 : 1.医疗保险基金绝大部分来源于国家财政预算，政府可以根据资金投入量来控制医疗费用总量。 2. 卫生行政部门直接参与医疗服务的计划、管理、分配与提供，医疗基金往往通过全额预算下拨给政府举办的医疗机构，或是通过合同购买民办医疗机构、私人医生的医疗服务。医疗服务具有国家垄断性。 3.向全体国民提供免费或低收费的医疗服务，体现了公平性和福利性。 4.卫生资源的配置具有较高的计划性，市场机制对其基本不起调节作用?? 突出问题: 1.医疗机构微观运行缺乏活力，卫生资源配置效率低 下，难以满足国民不断增长的医疗需求； 2.由于供需双方缺乏费用意识，使得医疗消费水平较高，政府财政不堪重负。;（二）社会医疗保险模式;以德国为例; 此外，年收入超过58500马克的职员可以自愿参加法定医疗保险，也可以到私人保险公司投保。公务员、自由职业者、独立经营者不在法定医疗保险范围之内。 2、自愿医疗保险 自愿医疗保险为私人健康保险，参加者大多是社会高薪阶层。自愿医疗保险需要缴纳昂贵的健康保险费用，相应地享受较高质量的医疗服务。 ;基金的主要来源： ;支付范围 ：;社会医疗保险特征： 1.医疗保险基金的筹集可以得到法律的保证。 2.医疗保险基金由医疗保险机构统一筹集、管理和使用，以达到互助共济的目的。其实质是个人收入的再分配 3.社会医疗保险基金管理的原则是“以支定筹，以收定支”，力求当年收入平衡。 4.社会医疗保险所提供的医疗服务内容各不相同。服务项目一般包括基本医疗服务、大多数病种的住院治疗及必要的药品费用。 5.社会医疗保险对参保人的医疗保障一般分两种方式：一是直接向病人提供免费或部分免费的医疗服务；二是病人垫付医疗费用后由保险机构予以补偿（报销）。 ;（三）商业医疗保险模式;2、商业医疗保险的主要特征 ;3、商业医疗保险模式的弊端;（四）储蓄医疗保险模式;新加坡医疗保险体系 ;第三节 我国城镇职工基本 医疗保险制度与改革;一、我国传统的医疗保险制度;（2）公费医疗的享受范围 ;（3）公费医疗的享受待遇 ;（4）公费医疗经费来源 ;2.劳保医疗制度;（2）劳保医疗的覆盖范围： ;（3）劳保医疗经费开支;3.公费和劳保医疗制度的主要弊端 ;二、我国城镇职工基本医疗保险制度的改革;2、改革的基本思路 ;（2）“广泛覆盖” 它是指保障范围覆盖城镇所有用人单位和职工。 确定广泛覆盖的原则，一是为了保证在不同性质的用人单位，都有公平享受基本医疗保险的权利，以促进劳动力市场的合理流动。二是医疗保险大数法则的需要，参保人数越多，基金的共济能力越强，抵御疾病风险的能力就越强。;（3） “双方负担”;（4） “统账结合”;3、建立城镇职工基本医疗保险制度的原则 ;（二）城镇职工基本医疗保险制度的主要内容; 2.城镇职工基本医疗保险基金的筹集;3. 城镇职工基本医疗保险给付条件与标准;(3)统筹基金主要用于支付大额和住院医疗费用，个人账户主要支付小额和门诊医疗费用。 (4)统筹基金支付时，要按照“以收定支、收支平衡”的原则，根据各地的实际情况和基金的承受能力，确定起付标准和最高支付限额。起