动物疫病紧急流行病学调查表.pdfVIP

附表 1 禽病紧急流行病学调查表 1 序号： 填表日期： 年 月 日 一、基础信息 1．场/户/养殖小区概况 名称 启用时间 场/户主姓名 电话 地址 省（自治区） 县（市） 乡（镇） 村（场） 2 ．调查简要信息 调查原因 □A.畜主/村防疫员发现 □B.监测发现 □C.其他 调查人员姓名 单位 调查日期 发现第一例可疑病例日期 报告日期 3 ．场/户/养殖小区养禽概况（养殖场可不填养殖户数一栏） 种类 日龄 存栏数 养殖 免 疫 密 免疫程序 疫苗来源 最近一次 （羽） 户数 度(%) (A.政府发放；B. 自购；C.无) 免疫时间 肉鸡 蛋鸡 □A.春秋防 种鸡 集中免疫； 肉鸭 蛋鸭 □B.常年补 种鸭 免加春秋防 肉鹅 集中免疫； 蛋鹅 种鹅 □C.按程序 鸽 免疫； 鹌鹑 其他： □D.无。 4 ．混养情况 混 养 类 型 户 数 备注（说明各种混养动物的饲养数量） 猪/禽 鸡/水禽 猪/鸡/水禽 其他动物与禽 5 ．疫病既往史 病名 发病日期 详细信息（发病、病死、处理等） 1 附表 1～6 在疫情确诊后一周内报送至中国动物卫生与流行病学中心流行病学调查分析室（联系电话 0532）。 二、现况调查 1 ．感染禽群情况 指标 鸡 鸭 鹅 鸽 鹌鹑 其他： * 同群数（羽） 发病数（羽）** 死亡数（羽） 扑杀数（羽） 感染/发病户数 *同群数是指与发病动物密切接触的动物数； **发病数是指出现临床症状的动物数。 2 ．发病过程 时间 主要特征 新发病数（羽） 新死亡数 （羽） 第 1 天 年 月 日 发现第一例可疑病例 第 2 天 年 月 日 第 3 天 年 月 日 第 4 天 年 月 日 第 5 天 年 月 日 第 6 天 年 月 日 第 7 天 年 月 日 第 8 天 年 月 日 3 ．周边野禽、野生动物感染情况 种类 死亡数（羽） 发病数（羽） 3 ．病禽临床表现 症状：□A.突然死亡 □B.消化道 □C.呼吸道症状 □D.神经症状 □E.其他症状（请填写）： 过去两年是否有类似症状发病情况：□A.是 □B.否 根据临床表现，您怀疑是：□A.高致病性禽流感 □B.新城疫 □C.其它 4 ．采样检测情况 样品类型