2β-淀粉样蛋白相关性中枢神经系统血管炎.ppt

β-淀粉样蛋白相关性中枢神经系统血管炎 脑淀粉样血管病 脑淀粉样血管病（cerebral amyloid angiopathy，CAA）是以淀粉样蛋白沉积于大脑皮质和软脑膜血管壁为主要病理学特征的中枢神经系统小血管病变。主要发生于颅内小动脉，较少发生于静脉和毛细血管。 根据所沉积的淀粉样蛋白种类，分为7种类型 Cerebral Amyloid Angiopathy: Emerging Concepts. J Stroke. 2015 Jan 其中， Aβ沉积导致的散发型CAA 在老年患者，特别是AD患者中最为常见。 血管壁沉积的Aβ可引起单核吞噬细胞相关性免疫应答反应，病变血管常伴有明显炎症性改变，故称为β-淀粉样蛋白相关性中枢神经系统血管炎，简称Aβ相关性血管炎。 发病机制 病因及发病机制尚不明确，可能由于Aβ自身抗体介导的机体对血管内Aβ沉积的一种特异性自身免疫反应所导致，但也不能排除血管炎促进Aβ沉积的可能。 Aβ相关性血管炎患者相比单纯CAA患者APOEε4/ε4基因表达率明显升高，提示APOEε4/ε4基因在对Aβ的免疫反应中可能起着重要促进作用。 病理学特点 主要病理表现为大脑皮质及柔脑膜等处有Aβ沉积的微小血管呈刚果红染色阳性，沉积的Aβ主要为Aβ1-40，部分为Aβ1-42，存在Aβ1-42沉积者常伴AD表现。血管或血管周围炎症细胞浸润或呈肉芽肿样改变，常伴有微小出血灶，亦可表现为多发梗死灶。 病理上包括2种亚型，一种是血管周围炎症，主要表现为血管周围巨噬细胞、淋巴细胞、多核巨细胞等炎症细胞的浸润，而无明显血管破坏；另一种为真性血管炎，常表现为肉芽肿性炎症，也称之为Aβ相关血管炎。 A：图示一个皮质小血管，密集的淀粉样蛋白沉积横跨整个血管壁不伴有血管壁内或血管周围炎症细胞浸润；B：淀粉样蛋白沉积的小血管周围可见炎症细胞浸润 A-B：治疗前的FLAIR和T2*WI；C-D：免疫抑制治疗后1月复查FLAIR和T2*WI提示病灶明显减少；E：脑实质和柔脑膜血管壁淀粉样蛋白沉积[刚果红染色；F：血管壁和一些淀粉样蛋白斑块[箭头，Aβ4染色，×10]；G：淀粉样蛋白沉积的血管周围可见T3淋巴细胞浸润[CD3染色，×40 临床表现 发病年龄较CAA小，多呈急性或亚急性起病 最常见的表现是认知及行为改变，可表现为不同程度的痴呆、幻觉、人格改变、意识障碍甚至昏迷 偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等局灶性神经功能受损表现。以癫痫、头痛等症状起病的患者亦不在少数。 血沉增快。脑脊液检查最明显的改变为蛋白升高，其次为细胞数轻度升高，脑脊液Aβ40和Aβ42浓度降低，Aβ抗体可呈阳性。 70%以上的患者表达为ApoEε4/ε4基因型 脑电图：弥漫性慢波 神经影像 最常见的神经影像表现是钆增强后柔脑膜局灶性强化 部分患者磁敏感加权成像呈现皮层脑沟周围微出血 非特异的白质变化 血管源性水肿 梗死 颅内出血，发生率比CAA要少 一些病例有柔脑膜和皮质的铁沉积 血管造影的异常率也比CAA少 AB右侧颞叶柔脑膜强化，C右颞叶血管源性水肿，D散在的皮质下白质病变 A：CT提示左侧颞叶低密度伴水肿；B-D：入院第2、4、12天的MRI；B-1：T2*WI可见多发微出血[箭头]；B-2，C-D：T2WI和FLAIR提示逐渐融合的白质高信号病灶；E-F：激素治疗后复查，30天和9月后的FLAIR上可见T2高信号病灶逐渐减退，仅遗留与年龄相关的白质病变 68岁男性，头痛4周。A：FLAIR可见左侧顶叶大片皮质下高信号病灶；B：SWI证实双侧皮质-皮质下多发微出血；C：9月后复查病灶基本消失 诊断-Chung KK, etal. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2011;82:20-26 1 急性或亚急性病程； 2 发病年龄≥40岁； 3 至少有一项以下临床表现：头痛、精神状态或行为改变、局灶性神经体征、癫痫； 4 MRI上可见散在或融合的T2WI/FLAIR高信号灶，这些病灶常具有以下特点：a 多为不对称性；b 可伴占位效应；c 可有软脑膜及脑实质强化； 5 先前MRI已证实有CAA，主要在SWI上表现皮质或皮质下微出血灶，或有脑出血病史； 6 排除肿瘤、感染及其他因素； 7 病理证实以下两点：a有血管周围或血管内炎症；b皮层或软脑膜血管Aβ沉积。 满足1-6条，可诊断为很可能；满足1-6任意一条以上+第7条即可确诊。  与其他相关疾病的关系 Aβ相关性血管炎、原发性中枢神经系统血管炎和淀粉样脑血管病在临床表现、影像学特点、治疗及预后等方面存在众多异同。 原发性中枢神经系统血管炎 Primary angiitis of the CNS（PACNS） 病理：累及软脑膜、皮