福建省广告企业资质申请表.doc

PAGE PAGE 6 福建省广告企业资质申请表 企业名称（盖章） 申报资质等级 申报日期 填报人 福建省广告协会 制 企业名称 住 所 法人代表 电 话 手 机 企业成立时间 注册资本（万元） 登记机关 分支机构数 企业性质 邮政编码 企业联系人 电 话 手 机 企业 电子邮箱 经营范围 广告设备价值（万元） 经营场所 （平方米） 租用面积： 自用面积： 广告营业收入（万元） 年 年 年 广告营业额 （万元） 年 年 年 缴纳税款 （万元） 年 年 年 单位主要领导 简 历 姓名 性别 出生年月 学历 所学专业 职称 从事广告工作经 历 主要业务部门 负责人简介 姓名 部门 职务 学历 从事广告工作资历 广告从业人员总数 大专学历以上人数 持上岗证书人数 持审查员证人数 持初、中、高级职称的广告从业人员 姓名 职称类别 发证单位 姓名 职称类别 发证单位 姓名 职称类别 发证单位 姓名 职称类别 发证单位 合计 初级/ 人 中级/ 人 高级/ 人 近3年在从业人员中发表过有关广告专业方面的论文 论文名称 发表在刊物名称 发表日期 持续成功服务两年以上固定客户 客户名称 合作起止时间 近三年内的 品牌服务 品牌名称 客户名称 服务内容及发布时间 广告策划案例 标题：1、 2、 在平面、广播、影视、户外3种媒介中为客户提供过广告设计、制作、代理发布服务 媒介名称 客户名称 作品题名 发布日期 广告作品 获奖情况 作品名称 颁奖时间 颁奖单位 企业曾获得何种荣誉称号 荣誉名称 颁发单位 企业在行业内 的影响力 参加各级广告协会组织及企业领导在广告协会的任职情况 参加广告协会、专业委员会活动及履行会员义务情况 企业参与行业 举办大型活动的情况 企业为公益事业所做的贡献 公益广告 名称 发布形式 发布时间 上年度企业 年检情况 企业近一年来有无违法违规问题 受到过法律制裁 及制裁的程度 重大违反行业 自律条款情况 企业法人意见 （签名） 年 月 日 企业注册地 广告协会意见 （盖章） 年 月 日 福建省广告资质委员会认定意见 （盖章） 年 月 日 备注