心力衰竭患者中洋地黄类药物的应用.docxVIP

PAGE1 / NUMPAGES1 心力衰竭患者中洋地黄类药物的应用 洋地黄类药物用于心力衰竭(心衰)的治疗已有200多年的历史了，随着人们对转换酶抑制和β受体阻滞剂在心衰治疗中作用的认识，洋地黄类药物作为正性肌力药物在心衰治疗中的地位逐渐下降，甚至有些医生对洋地黄类药物的作用产生了怀疑，尤其是有些医生在应用洋地黄类药物时缺乏经验和有效的监测，使其表现出过多的毒副作用，再加上近年来的一些临床研究发现，安力农、米力农等正性肌力药物能显著增加心衰患者的死亡率，尽管这些药物在短期内并没有明显的毒性作用，这更增加了人们对应用洋地黄类药物安全性的担心。但是，在强调循证医学的今天，有关洋地黄类药物对心衰患者临床和预后改善的大规模临床试验寥寥无几，这可能是多种原因造成的，其中之一就是洋地黄类药物作为心衰治疗的基础用药之一，很难进行安慰剂对照的前瞻性临床试验，目前仅有的几个小规模临床试验都是洋地黄的撤药试验；另外，心衰作为各种病因导致心脏功能受损的最终表现，单纯强调对心衰的药物治疗而忽略基础病因的治疗不可能达到改善预后的目的，以下针对现有的几个临床试验对洋地黄类药物在心衰治疗中的作用作一评价。 1.洋地黄类药物的作用机制 1.1洋地黄类药物具有轻到中度的正性肌力作用，表现为等容收缩时心腔内压力升高的速率加快，洋地黄类药物使Frank-Starling曲线向左上移动，因此在一定的灌注压下心脏搏出量增加。与其他正性肌力药物不同，洋地黄类药物的作用不依赖于细胞内cAMP水平升高，而与其抑制心肌细胞膜Na-K ATP酶活性从而引起心肌细胞内钙增加有关。洋地黄类药物的作用可长期持续，不会很快耐受或失效。 1.2洋地黄类药物的电生理作用： 与其正性肌力作用机制相同，洋地黄类药物对心脏电生理特性的影响也与其对钠泵的抑制有关，在治疗剂量下，洋地黄类药物降低自主神经活性，增加最大舒张期电位；而在中毒剂量下，这类药物增加自主神经活性，减少最大舒张期电位。洋地黄类药物超剂量时引起细胞内钙超载，导致心肌细胞后除极和心律失常。1.3洋地黄类药物轻度抑制交感神经系统活性，还增加心肺压力感受器的敏感性。 2洋地黄在HF患者中应用的一些临床试验 既往的文献曾经回顾了16项小规模的随机试验和8项非随机研究，借以评估地高辛在HF患者中的有益效应。结果表明，地高辛可以减轻HF患者的症状，改善HF评分，增加运动耐量和峰值氧耗量（Vo2），改善静息和运动状况下的血流动力学状态，增加静息和运动状况下的LVEF，减慢心室率，以及其他的有益效应等。 2.1PROVED 和RADIANCE试验 PROVED(Prospective Randomized Study of Ventricular Failure and Efficacy of Digoxin)为前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照多中心试验，旨在验证地高辛在轻至重度慢性充血性HF患者中的有效性。结果表明，地高辛联合利尿剂与安慰剂联合利尿剂相比，前者HF恶化的发生率、因HF住院率、BUN和肌酐水平更低；LVEF和运动耐量更高。 研究者因而得出结论，地高辛联合使用利尿剂，在伴窦性心律的轻至重度HF患者非常有效。有关地高辛应用于HF的另一项试验RADIANCE(Randomized Assessment of the Effect of the Angiotensin - Converting Enzyme)研究亦为随机安慰剂对照试验，旨在分析对于接受标准治疗（地高辛、ACEI抑制剂、利尿剂），LVEF＜0.35的NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级HF患者，中断地高辛治疗后的危险性。研究共纳入178例符合上述条件的患者，随机分为地高辛组（85例）和安慰剂组（93例），治疗12周。结果表明，中断地高辛治疗后，HF恶化的发生率显著升高（RR 5.9，95%CI 2.1～17.2），LVEF下降（P=0.001），生活质量和运动耐量明显降低（P=0.04）。提示对于同时接受地高辛、ACEI抑制剂和利尿剂治疗的HF患者，中断地高辛将使该部分患者心室收缩功能恶化的风险大幅增加，间接证实了地高辛在HF患者中的有效性。 对PROVED 和RADIANCE研究的进一步分析表明，稳定的HF患者应用地高辛治疗每年可节约医疗费用4亿6百万美元［7］。接受地高辛治疗的患者踏车次数不变，而不服用地高辛的患者踏车次数明显减少（P＜0.0001）。多因素回归分析提示，在调整了LV EF、心胸比、年龄、HF积分和使用ACEI抑制剂等多个因素后，持续接受地高辛治疗的3个亚组中，患者因HF恶化导致死亡的危险均显著降低。 安慰剂组HF恶化的发生率为30%，而服用地高辛的3个亚组分别为6%、9%和12%。血清地高辛的浓度水平与LVEF变化、踏车次数以及HF恶化无关。 2.2洋地黄类药