肝细胞癌合并血管侵犯专家共识(讨论稿).docVIP

《肝癌电子杂志》2015 年第 2 卷第 3 期 专家共识 肝细胞癌合并血管侵犯专家共识（讨论稿） 中国医疗保健国际交流促进会 肝脏肿瘤分会 肝细胞癌合并血管侵犯是影响肝细胞癌预后的 DWI 及增强）、DSA 等。 重要因素。血管侵犯分为大血管侵犯（macrovascular 如果肝细胞癌诊断明确，有以下影像学征象 invasion）和微小血管侵犯（microvascular invasion， 将提示 PVTT ：①超声表现为门静脉内充满或部 以下简称 mVI）。大血管侵犯指门静脉及其主要分 分充盈异常回声团，多为低回声，彩色多普勒显 支形成的癌栓（portal vein tumor thrombus，以下简 示为动脉频谱，超声造影示门静脉内占位有强化。 称 PVTT）。而 mVI 尚无明确统一定义，多指癌栓 Tarantino 等 [3] 报告彩色多普勒超声诊断 PVTT 的 位于门静脉终末分支（portal radicle vein），癌灶包 特异性达 100%，超声造影诊断 PVTT 的敏感性为 膜血管，有内皮细胞衬覆的血管腔（vascular space 88%，特异性为 100%。② CT 和 MRI 表现为门静 lined by endothelial cells）内及远离肿瘤部位的血管 脉腔内占位，CT 平扫呈低或等密度，MR 的 T1WI （distance from the invaded vessel to tumor edge，即 呈低或等信号，T2WI 为中等及略高信号，扩散成 “异位”癌栓）等 [1]。 像（diffusion weighted imaging，简称 DWI）呈高 1? 循证医学证据，依据循证医学证据分级的 信号，增强扫描 PVTT 有不同程度的强化，与平扫 GRADE 系统 [2]? 相比一般 CT 值增高≥ 20HU，MR 增强≥ 15%[4]。 共识中的推荐意见共分 5 个级别和 3 个证据等 特别是对于造影剂过敏或肾功能较差无法增强扫描 级，详见表 1、2。 的患者，MRI 的 DWI 图像表观扩散系数（apparent 推荐意见分级 定义 表 1 推荐意见分级 diffusion coef?cient， 简 称 ADC） 对 鉴 别 栓 子 的 良、恶性有帮助，当栓子的信号与原发肝细胞癌 Ⅰ级推荐 Ⅱ级推荐 现有证据支持或专家倾向于认为该种治疗措施 对患者有益或有效 现有证据或专家意见对某种治疗措施是否对患 者有益 / 有效尚不能达成一致 的信号相似，加上栓子的 ADC 值与原发癌灶的 ADC 值比值＜ 2 时 , 考虑为 PVTT[5]。③门静脉扩 张 ：门静脉内栓子导致门静脉扩张，Shah 等 [6] 研 Ⅱ a 级推荐 现有证据支持或专家倾向于认为某种诊断和治 疗措施有益或有效 究报道如门静脉主干管径≥ 1.8cm，门静脉右支 Ⅱ b 级推荐 Ⅲ级推荐 没有足够证据证明某种治疗有益或有效 ) 或专 家意见认为尚不能肯定 现有证据支持或专家倾向于认为某诊断和治疗 措施无益 / 无效甚至可能有害 管径≥ 1.6cm，门静脉左支管径≥ 1.8cm，以及同 一肝叶内同级门静脉分支异常扩张，均高度考虑 为 PVTT。门静脉扩张加上栓子的强化，CT 诊断 表 2 证据等级 PVTT 的敏感性达 86%，特异性为 100%[6,7]。④血 管造影表现为门静脉内条状充盈缺损，占据全部或 证据等级 描述 A 多中心 / 随机临床试验或 meta 分析 部分管腔，无或有造影剂通过充盈缺损。⑤ PET/ B 单中心临床验证或非随机研究结果 C 仅来自专家意见 / 病例分析或诊断和常规治疗 PET-CT 在诊断 PVTT 上作用有限，建议进行临床 研究 [8-10]。 2? PVTT 的诊断及分型 2.2 鉴别诊断 PVTT 需与门静脉血栓鉴别。由于 2.1 影像学诊断 PVTT 的影像学诊断必须结合血 血栓见于 4.5% ～ 26% 的慢性肝病患者 [11,12]，42% 清学检查和病理学诊断。对于 PVTT 的诊断，必须 的肝细胞癌患者 [13]，并有血栓与 PVTT 共存 [11-13]， 结合肝癌的诊断。PVTT 的影像学检查方法包括 ： 因此，血栓与 PVTT 鉴别至关重要。除以上影像学 B 超、CT（ 平 扫 及 增 强 ）、MRI（T1WI、T2WI、 征象外，更主要的还是结合血清肿瘤标记物等实验 专家共识 《肝癌电子杂志》2015 年第 2 卷第 3 期 室检查及临床病史。 以手术为主的多模式综合治疗逐渐成为肝细胞癌合 可以从以下 3 个方面鉴别 ：①无明确肝细胞癌 并 PVTT 的首选治疗方案。综合各文献报道，各型 病史，门静脉栓子多考虑为血栓。②肝细胞癌患者 PVTT 患