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部分性谈断工伤赔偿协议申请书 ???????甲方： 　　乙方： 　　乙方? 年??? 月??? 日到甲方工作，乙方与?? ???年?? ? 月?? 日在甲方处工作时不慎受伤，后经医院诊断为伤残。现因需要长期治疗（可能需4到6年或更久），避免甲乙双方在此期间相互损失，故申请部分性谈断工伤赔偿。 　　本着公平合理、协商一致的原则，就乙方主动要求与同甲方一事，根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国 \o 工伤保险 工伤保险条例》及广东省的有关法规、规章双方协商达成协议内容如下： 　　第一、 双方完全理解和认知本协议存在的风险，乙方在甲方不合理待遇下保留继续追究甲方相关责任的权利，本协议为双方真实意思表示，特此声明； 第二、甲乙双方继续保持劳动关系并按要求不作一次性解决赔偿事宜； 第三、甲方给付乙方一次性工伤医疗补助金、一次性伤残补助金、工伤期间工资、伙食补助、医疗费、经济补偿金、各项金等各项费用共计人民币 元；于 年 月 日给付； 　　第四、本协议生效后，乙方在延长期治疗内甲方不得无故辞退乙方，或在工作中故意制造阻碍不支持乙方工作，或不给升职加薪机会等刁难乙方迫使乙方不得不离开；无论是乙方主动还是甲方迫使情况，乙方若要离开甲方终止劳动关系，甲方须按正规伤残等级补给甲方一次性伤残就业补助金 、后续延期治疗费、手术费、经济补偿金、各项金等合计费用： 人民币 元，于离职当月结清； 　　第五、本协议生效后，甲乙方自愿放弃追究赔偿差额权利； 　　第六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利； 　　第七、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利； 　　第八、本协议一式两份，双方各持一份； 　　第九、本协议自双方签字或盖章之日起生效。 　　甲方：　　　　　　　　　 　　　　　 乙方： 　　 年　 月　 日 年 　月 　日