口腔门诊病历书写规范培训课件.pptVIP

口腔门诊病历书写规 范 1 、病历书写总要求 2 、病历首页 3 、主诉 4 、现病史 5 、既往史、家族史 6 、体检 7 、诊断 8 、处置 9 、签名 病 历 书 写 项 目 一、病历书写总要求 1 、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写； 字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线 划在错字上，原字迹可辨认； 审查修改病历 , 应注明修改日 期 , 修改人员签名，保持原记录清楚可辨。 2 、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。 3 、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。 4 、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙 （主诉病）的继续治疗。 5 、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、 漏原位处修改。 6 、牙片袋上注明病人姓名、病历号 二、病历首页 1 、 记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、 初诊科别、日期、邮编及 X 线片号、病理号。 2 、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。 存档病历首页应另外记载以下内容： 3 、诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。 4 、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、 科别、诊断、处置及医师签名。 三、主诉 1 、部位＋症状＋发病时间（或病程日期） 2 、有些主诉可不含症状或发病时间（如要求修复缺失 牙或拔除残根等）。 3 、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。 四、现病史 主诉牙（主诉病）病史的 发生 发展 曾经治疗 目前情况 五、既往史、家族史、全身情况 1 、正确记录患者陈述（与本病有关的） 2 、无陈述时记明情况 六、检 查 —— 一般检查 1 、 皮肤 2 、 淋巴结 3 、 头部 4 、 眼 5 、 耳 6 、 鼻 7 、 咽喉 六、检查 —— 口腔专科检查， 1 、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎 腺、上下班颈部和牙体、牙周组织 2 、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口 外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面 细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。 六、检 查 —— 牙体牙髓专业、口腔儿科专业 1 、龋齿、牙髓及根尖病 ? 主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及 松动度。 ? 拍 X 线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。 ? 正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。 ? 必要的牙髓活力检测。 ? 正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。 2 、复诊： 详细记录主诉牙（主诉病）上次治疗后反应及本次检查中所见。检查项目应记录。 检查项目中如未记录的则视为阴性结果。 六、检 查 —— 牙周专业 1 、正确记录：牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、 牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。 2 、牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表： 探诊深度、 龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌 斑指数、签名日期、治疗设计。 3 、正确记录 X 线片及其他辅助检查所见。 4 、正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前 述情况的记载。 5 、复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。 六、检 查 —— 粘膜专业 1 、正确记录 ? 粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。 ? 与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。 2 、正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病 理检查。 3 、详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。 六、检 查 —— 口腔外科 1 、详细记录需拔除的主诉牙： 牙齿松动度、龋坏、 牙周表现及外伤所见。 2 、正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外 科阳性所见。 3 、口腔颌面外伤。 ? 伤位、伤情、失血量及全身情况。 ? 紧急伤员需记录生命体征（ T 、 P 、 R 、 BP ）。 六、检 查 —— 口腔外科 4 、关节疾患、炎症、肿瘤。 ? 详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。 ? 开口度、开口型、咀嚼、合压痛点