保胆取石手术的利弊之争.pdfVIP

保胆取石手术的利弊之争我的一点看法 中山大学附属第一医院肝胆外科 汤地 当代 保胆取石 术的前身是开腹的胆囊切开取石术，是一个历史相 当悠久的手术，早在 1882 年这位德国著名的外科医生完成首例胆囊切除 术之前，已经作为胆囊结石的一种手术术式被外科界运用，但该术式之后 出现 80%的结石“高复发率”，使其在发明胆囊切除术普及之后逐渐淘 汰，开腹的保胆取石后来一般仅仅用于急症的化脓性胆囊炎，胆囊造瘘术 中，择期还是需要胆囊切除。 近年来，由于微创手段的普及，特别是腹腔镜和胆道镜在胆道 外科手术中进行了广泛运用。国外的几位学者 1992 年首先报道了 34 例胆 道镜和腹腔镜联合运用下的胆囊切开取石术 1 （腹腔镜胆囊切开取石术， 英文名为 () ，同后来国内宣传的“微创保胆取石术”内涵一致）， 并且认为该术式 “ a , . ”即“合 适于胆囊功能良好的症状性胆囊结石的一期手术方式，不论结石的部位， 数量和大小“。 2002 年，国内的一篇标志性的文献出版，这篇目前在保 胆取石领域被应用次数最多的文献的作者是国内北京大学第一医院的张宝 善教授，在其为中国内镜杂志的第八卷，第七期的专家讲座里，提及了北 京等多家医院进行的 895 例内镜做创保胆取石术的结果，并认为术后结石 1-6 年的复发率为为 2.7 ％～4.1 ％，在文中还系统性的论述了当代保胆取 石的理论和技术基础 2 。随后，国内的保胆取石手术由于迎合了患者“身 体发肤，受之父母”的强烈的保留身体器官的心理需求，在国内部分临床 专家的积极倡导下，呈现出蓬勃兴起之势，受到了患者的热捧，甚至患者 的保胆热情超过了专家。但是由于该类手术仍然存在一定的结石复发率， 《中华外科杂志》 1999 年报道的累积十年复发率为 10%左右 3 ，国际上肝 胆领域的权威杂志《》 1997 年的一篇文献报道中随访了 50 例保胆取石病 人， 1-5 年内总体的复发率为 20%左右 4 。相对于胆囊切除术而言，保胆取 石的确也相对的扩大了胆道手术的适应症，原因在于胆囊结石人群中大约 20-40%属于静止型胆囊结石，可能终生无症状，也不发生与胆囊结石相关 的并发症 , 无需特殊治疗 , 定期随访即可，保胆取石术往往也将这类病人 纳入了手术治疗的指征。社会上也有些患者不顾临床指针强烈要求医师进 行保胆手术。因此保胆取石术目前争议仍然较大，在肝胆界尚未达成共 识。现状是尽管有此类需求的患者反复在各大医院肝胆外科门诊求医问 诊，国内目前的现状是多数的大型三甲医院的肝胆外科专家仍然对此类手 术采取相对保守的态度，中华外科杂志、中华消化外科杂志，中华肝胆外 科杂志等国内肝胆外科领域内的权威杂志近年来鲜有报道；而国外近年来 亦较少见保胆取石手术的报道。但是国外对于儿童的胆囊结石的保胆治疗 是个例外，儿童期的胆囊结石被认为与成年人的胆囊结石病情不完全相 同，国外对于儿童的保胆取石术报道虽然总体而言虽然病例数仍然较少， 但多认为保胆取石术后复发率较低且治疗效果良好 5-7 。总而言之，可以说 相对于全球每年进行的数量多如浩渺的胆囊切除术而言，保胆取石仍然是 小范围内开展的一种小众术式，腹腔镜胆囊切除术仍然是治疗症状性胆囊 结石的公认的“金标准”。 从技术难度而言，保胆取石手术由于不必解剖胆囊三角，无需 离断胆囊管和胆囊动脉，在有硬件条件和相应技术医院开展都没有问题， 手术难度和风险总体而言小于胆囊切除术，是否开展的关键还是在于医生 对于该手术的认可程度。 目前学术界争论焦点在于： 1. 结石术后复发问题：一般来讲，胆囊结石形成原因是多 方面的，很大程度与胆囊慢性炎症，胆囊收缩功能降低、胆汁代谢及患者 年龄及激素水平变化，患者