肾病科护理查房.docVIP

成都中医药大学附属医院 肾病科护理查房 主讲实习生：林兰 （成都中医药大学护理学院本科实习生） 查房目得：观察患者病情变化，配合医生治疗，以及完善病情记录。学习本病护理常规 基本资料： 姓名：陈倩 生源地：四川省成都市青羊区群与街7号 性别：女 家庭住址：四川省成都市青羊区群与街7号 年龄：27岁 发病节气：大雪后 婚姻状况：未婚 入院时间：2013-12-20 09:41 民族：汉族 记录时间：2013-12-20 10:00 职业：无业 病史陈述者：患者本人 主诉：反复眼睑水肿及双足背水肿3+年，双侧髋关节疼痛1+年 现病史：患者3+年前无明显诱因出现双眼睑及双下肢足背凹陷性水肿，同时伴泡沫尿，劳累后感腰痛，遂于当地医院就诊，测血压：155/？mmHg，诊断为“慢性肾炎”，具体治疗不详，自述效果不明显，后自行至“四川省人民医院”住院，诊断为“肾病综合征”，住院期间经肾穿刺活检，提示：“IgA肾病、肾功能不全”，予正规糖皮质激素抗炎抑制免疫，口服泼尼松（开始计量55mg,逐渐减量至停服）、环磷酰胺冲击治疗（具体不详），配合用钙尔奇D及其她对症治疗（具体不详），好转后出院。其后于我院门诊规律治疗，坚持用药，先后服用金水宝胶囊护肾；钙尔奇D补钙；施慧达降血压；别嘌醇片降尿酸；黄葵胶囊、肾炎康复片等减轻蛋白尿；交替服用药用炭、肾衰宁及尿毒清颗粒促进毒素从肠道排出等对症治疗，血肌酐长期控制在120 ~130umol/L。1+年前，患者出现双髋关节疼痛，在“四川省骨科医院”经X光片检查诊断为“双侧股骨头坏死”，予专科治疗。5月前患者复查肾功肌酐320umol/L，入院治疗，予肾康注射液、脉血康、参芎葡萄糖注射液，金水宝胶囊、药用炭、肾炎康复片、叶酸片、多糖铁复合物、皮下注射重组人促红素注射液、蔗糖铁注射液、复方α-酮酸片、别嘌醇片、盖三醇、钙尔奇D、施慧达等治疗后好转出院。1天前患者在我院门诊复查生化示：血肌酐836、8umol/L，尿酸348umol/L，尿素氮23、9umol/L；24h尿蛋白定量：1916、4mg；血常规：红细胞2、74*10 ~12/L，血红蛋白80g/L。为求进一步治疗，今日门诊以“慢性肾功能衰竭 肾性贫血”收入我科住院。 既往史：1年前于华西医院行“细毛腺囊肿手术”，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。 6 ~726 6 ~7 26 ~30 月经史及婚育史:14 2013-12-10，未婚。 家族史:否认家族遗传病史。 体格检查:T：36、5。C，P：72次/分，R：17次/分，BP；160/111mmHg，身高：162cm，体重：44kg。 入院症见：神清神可，面色少华，乏力，双眼睑水肿，偶咳嗽，无痰，无发热，无胸闷气紧头晕头痛，纳眠可，昨日小便量约1200ml，大便调。 内科查体：神志清楚，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。步入病房。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，五官端正，睑结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球运动正常，双眼睑轻度水肿，耳廓无畸形，外耳道通畅无异常分泌物，乳突区无压痛，鼻腔通畅无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺无肿大。双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心界不大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹部前正中线上纵行排列3个约1cm得手术瘢痕，全腹软，无反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及，肝肾区无明显叩击痛。脊柱无畸形，无压痛，活动正常，双下肢无水肿。生理反射存在，病理征未引出。肛门及外生殖器未查。 辅助检查:2013-12-19四川省中医院生化全套：钾5、35mmol/L，血肌酐836、8umol/L，尿酸348umol/L，尿素氮23、9umol/L。24h尿蛋白定量：1916、4mg。血常规：RBC2、74*10 ~12/L，HGB80g/L。 诊断:中医诊断：肾衰竭——气阴两虚，浊瘀互结 西医诊断：1、慢性肾功能衰竭，肾性贫血，肾性高血压，肾性骨病；2、双侧股骨头坏死。 入院后予肾病内科护理常规，一级护理，低盐低脂优质低蛋白饮食，治疗上予金水宝、肾炎康复片、肾康注射液补肾，药用炭片吸附内毒素，施慧达降压，脉血康、参芎葡萄糖注射液改善循环，叶酸、促红素、多糖铁复合物等改善贫血，盖三醇、钙尔奇D补钙，中药直肠滴入降低肌