急性肠系膜上动脉栓塞优质课件.pptVIP

急性肠系膜上动脉栓塞 认识严重性 ? 急性肠系膜上动脉栓塞或血栓形成是引起 急性肠系膜上动脉阻塞的两大主要原因， 因血管栓塞的具体部位、范围和发生的缓 急及发病时间不同， 急性肠系膜上动脉栓 塞临床表现各异，诊断非常困难，误诊率 高达 90% ～ 95% 。又因后果非常严重，可以 很快导致广泛而严重的肠坏死需要我们每 一个医生格外重视。 ? 肠系膜上动脉栓塞是由于栓子进入肠系膜 上动脉造成阻塞所引起的疾病。肠系膜上 动脉主干口径较大，与腹主动脉呈倾斜夹 角，栓子易于进入，故临床上本病较多见， 约占急性肠系膜血管缺血的 40% ～ 50% 。 病因 ? 急性肠系膜上动脉栓塞的栓子多为心源性， 多来自风心、心梗和房颤的附壁血栓，亚 急性感染性心内膜炎和人工瓣膜上的赘生 物。 ? 其次为血管源性栓子如动脉硬化斑块脱落、 动脉瘤附壁血栓脱落或介入导管操作时脱 落等 病理生理 ? 急性肠系膜上动脉栓塞后，因缺血导致小肠和右 半结肠强烈痉挛，出现剧烈腹痛，肠壁因缺血而 苍白，此时为贫血性肠梗阻。 ? 随之肠道平滑肌因缺血缺氧而逐渐松弛，数小时 后肠袢出现片状青紫。肠粘膜出现糜烂和溃疡， 早期出现消化道出血。 ? 10 小时内，缺血肠管全层出血，肠壁充血水肿， 肠腔和腹腔内出现血性渗液，肠蠕动消失，变薄 进而发黑。 ? 不同的栓塞部位累及不同范围的肠管 病理生理 ? 一旦出现肠坏死，大量胶体和晶体液渗出， 导致血容量减少、电解质紊乱、酸碱平衡 失调，加之坏死毒素吸收，很快出现中毒 性休克。若此时急诊手术探查，获救机会 很少。 ? 不同的栓塞部位累及不同范围的肠管 高危因素 ? 年龄 50 岁 ? 瓣膜性心脏病 ? 心律失常 ? 近期心肌梗死 ? 有血管介入检查或治疗史。 临床表现 ? 早期最常见的症状是严重的难以局限的腹痛，无 明显腹部体征，腹痛症状与腹部体征分离。 ? 可伴有恶心、呕吐、腹泻等伴随症状。若呕吐物 和排泄物出现出血表现，病情加重。 ? 发病 6-12 小时后，患者可能出现麻痹性肠梗阻， 出现明显腹胀、压痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱或 消失等腹膜炎表现和全身性反应。此时部分病人 可在脐部或下腹部扪及不对称的肠袢。 ? 腹腔大量渗出 ? 随着时间进展，出现全身中毒症状，休克。 早期诊断面临的困难 ? 对该疾病的早期诊断比较困难，因为不同 的栓塞部位具有不同的临床表现，而腹痛 与体征的不对称性给临床医生很多困惑， 往往造成误诊或延迟诊断，从而造成严重 的不良后果。 ? 提高对该疾病的认识，可以大大提高对该 疾病的诊出率，从而提高抢救成功率。 诊断 ? 凡遇到中年以上患者出现突发性剧烈腹痛， 并非典型的肠绞痛，随即出现血性呕吐或 排便、伴有面色苍白、体温降低、脉搏细 速、血压下降等表现，体检发现腹胀、肠 鸣音减弱或消失、有腹部普遍性压痛、反 跳痛和肌紧张，腹穿有血性液体者，应高 度考虑肠系膜上动脉栓塞 诊断 ? Bergan 三联征（早期诊断的主要依据） 1 剧烈而没有相应体征的上腹部和脐周疼痛 2 器质性和并发房颤的心脏病 3 胃肠道排空症状（恶心、呕吐、腹泻等）。 诊断 ? 实验室检查：白细胞显著升高，血清淀粉酶可有 升高，此时需与胰腺炎鉴别。 Willson 提出：如果 病人有高磷酸盐血症，并发白细胞数增加和代谢 性酸中毒时，高度提示本病。 ? X-Ray ：早期可无特异性表现，后期出现肠梗阻表 现 ? 血管彩超：是最简便依据性强的诊断方法，但对 检查者的经验以及被检查者腹部情况和配合状态 均有限制。主干部位栓塞大部分可以明确，但分 支栓塞其检出率将明显降低。 诊断 ? CTA ：技术对肠系膜血管栓塞诊断的特异性和敏 感性可高达到 100% 和 73% ，不仅可以观察到肠系 膜血管情况，还可反映肠管、腹腔内脏器、周围 组织的变化。影像学表现除肠系膜上动脉 ( SMA) 主干因栓塞而充盈缺损外，尚可见肠壁强化减弱， 肠壁增厚，肠管弥漫性积气扩张，肠系膜水肿和 腹水。 ? 动脉造影：为最直观准确的诊断的方法。可以明 确肠系膜上动脉全部情况，同时还可以根据造影 情况选择是否有介入治疗的指征，如药物注射、 支架治疗或置管溶栓治疗等 鉴别诊断 ? 消化道穿孔 ? 急性胰腺炎 ? 急性肠梗阻 ? 重症阑尾炎 ? 急性出血性局限性肠炎 ? 绞窄性腹外疝 ? 肠扭转 ? 肠套叠 ? 卵巢囊肿扭转