精神障碍患者的观察和记录课件.ppt

文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 一、精神障碍患者的观察 ? 病情观察是医护人员在诊疗和护理工作中运用 视觉、嗅觉、触觉、听觉等感觉器官及辅助工 具获取患者信息的过程。 ? 精神障碍患者孤独、缄默，特别是重性精神病 患者，在发病期间多数无自知力，同时对躯体 不适症状也缺乏相应的主诉，患者的精神症状 一般在短时间内不能完全表现出来。 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 ? 因此，除了依靠病史和其他检查外，还需要通 过观察患者的精神、躯体语言、表情、行为和 生命体征作出明确的诊断。 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 （一）观察的内容 1 、 一般情况 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 2 、 精神症状 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 3 、 躯体情况 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 4 、 治疗情况 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 5 、 心理需求的状况 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 6 、 社会功能 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 7 、 患者接受特殊检查治疗的观察 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 8 、 患者环境安全的观察 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 （二）观察的方法 ? 1 、 直接观察 是指护理人员与患者直接接触，进行 面对面的交流或通过护理体检来了解患者的情况。 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 2 、 间接观察 是指护理人员通过患者的亲朋好友、同 事及病友了解患者的情况，或通过患者的作品、娱乐 活动、日记、绘画以及手工作品等了解患者的思维内 容，从中观察和了解患者注意力是否集中、坚持性如 何。 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 （三）观察的要求 1 、 观察要有客观性、计划性 护理人员在观察病情 时不要随意加入自己的猜测，以免误导其他医务人员 对患者病情的了解和掌握。 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 2 、 观察要有针对性 对新入院患者除了要观察一般情 况、精神症状、躯体情况外，还要观察患者是否安心 住院；对接受抗精神病药物治疗的患者，重点要观察 有无药物不良反应和有无拒服药物行为；对有自杀、 冲动、出走行为的患者，观察有无意外行为的迹象； 对康复待出院的患者，了解其出院后的家庭、社会生 活有无心理负担等。 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 观察要有整体性 3 、 观察要有整体性 护理人员要掌握患者住院期间每 个方面的表现，以便对患者有一个全面、整体、动态 的评估，及时制定相应的护理计划和护理措施。对患 者的特殊表现（妄想、幻觉、冲动伤人等行为）要重 点观察并详细记录。 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 4 、 观察要在患者不知不觉中进行 观察患者要使患 者感到是在轻松的谈心、活动，这样所表现的情况较 为真实。交谈时不要在患者面前做记录，以免使患者 感到紧张或反感而拒绝交流。观察患者时还要注意技 巧。 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 二、护理记录 ? 护理记录是指护理人员将观察到的结果及进行的护理 过程用文字描述或表格的形式记载，以供其他的医务 人员了解患者的病情，确定或修改医疗护理的措施。 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 医疗事故处理条例 第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、 住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告 ）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手 术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、 护 理记录 以及国务院卫生行政部门规定的其他病 历资料。 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 中华人民共和国病历书写基本规范 （试行） ? 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中 形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料 的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。