慢性肾衰竭最新版本.ppt

. . 肾功能进行性下降 健存肾单位 矫往失衡 肾小球高滤过 肾小管高代谢 . 尿毒症症状 水电解质和酸碱失衡 尿毒症 毒素 肾脏内分泌功能障碍 . 临床表现 水电解质和酸碱失衡 心血管系统表现 呼吸系统表现 血液系统表现 神经肌肉症状 胃肠道症状 皮肤 肾性骨营养不良症 内分泌失调 抵抗力低下 代谢失调 . 水、电解质和酸碱平衡失调 钠、水平衡失调 钾平衡失调 代谢性酸中毒 钙和磷平衡失调 高镁血症 水潴留 稀释性低钠 脱水 . 水、电解质和酸碱平衡失调 钠、水平衡失调 钾平衡失调 代谢性酸中毒 钙和磷平衡失调 高镁血症 高钾血症 低钾血症 . 水、电解质和酸碱平衡失调 钠、水平衡失调 钾平衡失调 代谢性酸中毒 钙和磷平衡失调 高镁血症 泌氢功能下降 NH4+排出减少 HCO3—重吸收减少 . 水、电解质和酸碱平衡失调 钠、水平衡失调 钾平衡失调 代谢性酸中毒 钙和磷平衡失调 高镁血症 高磷血症 低钙血症 PTH . 心血管系统 高血压 心力衰竭 心包炎 动脉粥样硬化 CRF最常见死亡原因! . 呼吸系统 呼吸深而长 肺水肿 尿毒症肺：“蝴蝶翼”征 胸腔积液 . 血液系统 肾性贫血 出血倾向 白细胞异常 肾脏EPO合成减少 铁和叶酸缺乏 慢性失血 红细胞生存时间缩短 体内缺乏蛋白质 尿毒症毒素对骨髓抑制 . 神经肌肉系统 疲乏、失眠、不宁腿综合征 性格改变，精神异常 神经肌肉兴奋性增高：肌痉挛、呃逆 周围神经病变 透析失衡综合征 . 消化系统 纳差、恶心、呕吐 口中氨味 消化道出血 病毒性肝炎和肝硬化 体重下降 . 皮肤表现 皮肤干燥、瘙痒，尿素霜 尿毒症面容 贫血、色素、浮肿 皮肤和血管钙化 . . 骨骼系统 骨质疏松症 骨软化、骨硬化 纤维囊性骨炎 代谢性酸中毒 1,25(OH)2D3缺乏 继发性甲旁亢 . 内分泌系统 肾脏产生减少 肾脏降解减少 性功能障碍 胰岛素 胰高糖素 活性维生素D减少 红细胞生成素不足 . 并发感染 免疫功能低下，白细胞功能异常 肺部感染（最常见） 泌尿系感染 病毒性肝炎和艾滋病 感染是CRF第二死亡原因 . 诊断 明确CKD的存在 除外急性病变 寻找可逆因素 诊断原发病 评估进展速度分期 明确有无并发症 . 鉴别诊断 急性 肾衰 慢性肾衰 无基础肾脏病 有基础肾脏病 少尿 肾脏增大/正常 正常/轻度贫血 指甲肌酐正常 夜尿增多 肾脏缩小 中/重度贫血 指甲肌酐升高 有时存在慢性肾衰基础上急性加重 . 治疗原则 治疗基础病和恶化因素 延缓肾功能不全的进展 治疗并发症 肾脏替代治疗 药物用量的调整 随诊 . (一)营养治疗 蛋白摄入 优质低蛋白饮食： 0.6-0.8g/kg.day a-酮酸（必需氨基酸） 热量摄入：30-35kcal/kg/d 其他营养素摄入：不饱和脂肪酸/饱和脂肪酸2:1，低磷饮食（800mg/d）,补充叶酸、维生素等 一体化治疗 . (二)降压治疗 WHO/ISH建议目标 TP1.0g/d,BP125/75mmHg TP1.0g/d,BP130/80mmHg CKDV期, BP140/90mmHg ACEI/ARB 首选！ CCB或联合 一体化治疗 . (三)控制蛋白尿 治疗原发病 尿蛋白控制在0.3g/d以下乃至正常 延缓进展，改善长期预后的重要环节 一体化治疗 . （四）对症排毒 降低血脂：降低心脑血管死亡率 促进毒素排出 增加小便量：利尿疗法 增加大便量：大黄苏打、灌肠 吸附肠道毒素：氧化淀粉、碳片 一体化治疗 . （五）治疗并发症 肾性贫血： 补充铁剂、叶酸+ EPO 肾性骨病： 控制血磷，维持血钙，合理使用活性VitD3 纠正酸中毒：碳酸氢钠 纠正电解质紊乱 控制感染：药物剂量及间隔时间据eGFR调整 ! 一体化治疗 . 高钾血症 血钾5.0mmol/L 停用高钾食物 药物 降低血钾 缓慢静推葡萄糖酸钙10-20ml 补充碱液纠正酸中毒 速尿静推 葡萄糖液+胰岛素（6-8g:1U) 输血