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新型农村合作医疗门诊慢性病认定申请表 精品文档 精品文档 收集于网络，如有侵权请联系管理员删除 收集于网络，如有侵权请联系管理员删除 精品文档 收集于网络，如有侵权请联系管理员删除 新型农村合作医疗门诊慢性病认定申请表 编号： 基本 情况 姓名 性别 年龄 地址 电话 合作医疗证号 个 人 病 史 住院时间： 诊断： 所住医院： 疾病现状： 申请认 定病种 1、 2、 申请就 诊医院 本人 签字 村委会 调查意见 乡村医生： 村委会负责人： （盖章） 年 月 日 辖区卫 生院意 见 医师： 院长： （盖章） 年 月 日 新家合 专家组 意见 专家组组长签字： 年 月 日 区农合 办审核 意见 经办人： 负责人： （盖章） 年 月 日 注：1、村委会和乡医只负责对申请人的基本情况和疾病现状进行认定。 2、辖区定点医疗机构慢性病科负责对申请人及提供的资料进行全面认定。 3、年代2级以上医院（即：县/区级或以上医院）住院病历复印件附后。 4、本表格一式两份，一份存各就诊医院，一份存睢阳区农合办。