金华工伤认定申请表[新].docVIP

WORD格式 专业资料整理 编号： 工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 工伤保险参保情况：参保（）未参保（） 填表日期：年月日 填表说明 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或 死亡的，按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从 事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在 何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身 份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担 职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴 定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘 用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。。 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： （一）职工死亡的，提交死亡证明； （二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等 意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明； （三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下 落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明。 （四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市 轨道交通、客