运用PDCA循环管理降低给药错误发生率成果汇报（汇总）.pptVIP

解析——头脑风暴 执行 医嘱 错 错误 原 因 分 析 人 护士 医生 环 病人及家属 未启用PDA 个别护士根 本不核对腕带 打印机时常出问题 机 病人 方联系统不稳定 主要责任群体：境3年以下的护士料 环境欠舒适 相关流程欠完善 法 PDCA循环管理成果汇报 确 定 要 因 1 制度流程执行不到位 2 3 培训及教学缺乏实效 相关流程未落实 ，思想上未高度重视，执行力差。 实施一：制度流程执行 规范标识使用，确保制度执行 依托信息信息技术，优化环节控制 锁定重点对象，强化安全意识 访谈、跟班指导：低年资护士 1.锁定重点对象，强化安全意识 轮转生访谈 跟班指导 现场指导 1.锁定重点对象，强化安全意识 形式 专题讲座 案例分享 视频教育 法律法规 安全知识 职业道德 科 室 培 训 2. 优化环节控制 医嘱签字 执行护士（核对签名） 药房 领取医嘱发送 核对电脑医嘱 医嘱 双向核对 患者身份 患者或 家属 双人核对 执行护士（核对签名） 2.依托信息技术-优化环节控制 系统自动进行待处理项目提醒，避免遗漏 实施二：培训与教学 实施安全教学 改变培训模式 完善组织架构 领导重视 注重实效 丰富内涵 2.注重实效，改变沟通模式 科主任 护士长 医生 护士 病人 梳理相关问题 实施三 优化管理 1 2 3 4 召开协调会议 完善相关流程、管理规定 严格考核，纳入绩效 1.梳理相关问题 2.召开科室医护协调会 医护协调会照片 精选 精选 精选 精选 精选 精选 精选 精选 精选 精选 精选 精选 精选 精选 精选 精选 精选 精选 精选 精选 精选 精选 精选 精选 降低医嘱执行错误发生率 现状把握 我科2018年4月—6月，出院病人613，输液治疗2668组，特殊治疗580次。护士共7名，N3级2名，N2级2名，N1级3名，其中发生： 执行医嘱错误12例 执行医嘱安全隐患26例 科室现状 上报的医嘱执行错误不良事件 解析—事件分析 医嘱执行错误及隐患责任群体分布图 给药错误及隐患类别分布图 发生时间分布图 解析—事件分析 执行医嘱错误主要途径：静脉输液 肌肉注射 主要责任群体：3年以下的护士 精选 精选 精选 精选 精选 精选 精选 精选 精选 精选 精选 精选 精选 精选 精选 精选 精选 精选 精选 精选 精选 精选 精选 精选 精选