2012ards讲稿修改稿1资料.pptxVIP

ARDS的分层诊断和治疗兰大二院重症医学一科董晨明mailto:dongcm0608@163.comdongcm0608@163.comTell急性呼吸窘迫综合征（ acute respiratorydistress syndrome，ARDS）的诊治是重症医学面对的主要临床问题之一。自1967年Ashbaugh等首次报道12例ARDS病例以来，人类对ARDS的认识有了很大进展，但ARDS的发病率和死亡率仍居高不下。国内外同类研究现状ARDS发病机制致病因子 间接损伤机体全身炎症反应综合症 肺泡水肿直接损伤 I 、II型肺泡上皮 弥散障碍 肺泡萎陷 一般认为，在 ARDS的发生、发展过程中， SIRS即全身炎症反应综合征贯穿始终，即要从损伤—SIRS — ARDS—MODS 这一动态过程来看ARDS。 SIRS、ARDS和MODS的提出经历了一个概念更新和发展的过程，既强调了全身炎症反应的重要性，又更重视了从SIRS—ARDS—MODS的整个连续、进行性发展过程的动态变化， 而不应局限于某一阶段，要力求早期发现其发生、发展的趋势，早期及时干预，提高治愈率。 发生机制：感染、创伤、休克内毒素、激活补体中性、单核、巨噬C激活炎症介质大量释放器官组织细胞广泛损伤SIRS and CARS 在ARDS、MODS的发生过程中，内毒素是重要的触发剂，引起一系列的细胞因子产生。其中，TNF可能起核心作用，触发了细胞因子网络，导致“瀑布反应”，加重机体的损伤。有的细胞因子对炎症起促进作用；有的细胞因子（如IL-4、IL-10、IL-13等）则起抑制作用。一般认为， ARDS、MODS实际上是SIRS and CARS两类细胞因子失平衡的结果。ARDS主要病理改变Pathophysiology of ARDSARDS基本病理改变：弥漫性肺泡损伤 1994年欧美会议共识（AECC）ARDS诊断标准：目前临床广泛使用的是1994年欧美联席会议制订的ARDS诊断标准(AECC定义)：①急性起病；②氧合指数（PaO2/FiO2）≤200mmHg〔不管呼气末正压水平(positive end-expiratory pressure ，动脉嵌顿压≤18mmHg，或无左心房压力增高的临PEEP)〕；③正位X线胸片显示双肺浸润影；④肺床证据。如果PaO2/FiO2≤300mmHg满足上述其他标准可诊断为急性肺损伤（acute lung injury，ALI）。 The American-European Consensus Conference on ARDS.Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med. 1994AECC诊断标准的局限AECC标准AECC局限性病程：急性起病无具体时间氧合指数PaO2/FiO2≤200mmHg，未考虑PEEP水平不同的PEEP及FiO2，PaO2/FiO2也不同胸片双肺弥漫性浸润缺乏客观评价指标PAWPPAWP≤18mmHg,无左心房高压ARDS及高水平PAWP可同时存在，PAWP有不确定性危险因素无未考虑 该诊断体系经过18年的临床应用，逐渐暴露出某些不足，2011年欧洲重症医学学会依据ARDS的流行病学、病理生理学和临床研究 新证据，在柏林会议上提出了一个新的ARDS诊断标准，即柏林定义。成员：由欧洲危重病协会的3名主席，挑选欧洲及北美从事ARDS诊治具有地域代表性的专家起草过程：1.搜集近年来公布的大规模多中心或者小样本单中心的前瞻性研究，这些研究提供了各种临床指标及影像学资料用于判断符合AECC标准。2.讨论及确定各种辅助性指标对ARDS诊断的价值及意义3.评价修订的ARDS诊断标准的临床效应。AECC标准The Berlin Definition病程：急性起病确定具体时间ALIPaO2/FiO2≤300mmHg是否有更科学的分类氧合指数PaO2/FiO2≤200mmHg，未考虑PEEP水平将机械通气状态考虑进来胸片双肺弥漫性浸润是否有更加量化的指标PAWPPAWP≤18mmHg,无左心房高压PAWP还用考虑吗？危险因素无考虑进来The Berlin DefinitionARDS柏林定义急性呼吸窘迫综合征发病时间1周以内起病、或新发、或恶化的呼吸症状胸部影像学双肺模糊影—不能完全由渗出、肺塌陷或结节来解释肺水肿起因不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭.没有发现危险因素时可行超声心动图等检查排除血流源性肺水肿氧合指数轻度200 mmHg PaO2/FiO2≤300mmHg with PPEP≥5cmH2