头晕正确诊断的基本功李焰生.pptVIP

头晕正确诊断的基础 来自于临床基本功 上海交通大学医学院附属 仁济医院神经科 李焰生 概 述 ? 头晕是非常常见的临床症候，但不是单一的疾病， 其病因涉及神经内科、耳鼻喉科、普通内科及精神 科等多种疾病。同时，头晕作为一种主观感受，并 无确切的客观检查能用以明确诊断或鉴别诊断。 ? 因此，对头晕的正确诊断更多地是来自于 临床 ，即 对头晕症状的正确界定、对临床表现特点的有效识 别、对不同头晕病因的正确掌握以及对各种辅助检 查手段的正确使用。 一、头晕症状的界定是正确诊断的前提 ? 头晕是非特异的症状，受文化、教育、不同 地区的语言及个体经验的影响，患者对之描 述会各式各样，因此医生在 问诊 时必须使用 结构性 问询方式，并适当加以 引导 ，以尽可 能获得准确之描述。若患者确实难以描述， 则采用 选择回答 的方式以帮助判定。 一、头晕症状的界定是正确诊断的前提 自 1972 年起，医学界统一将头晕划分为 ? 眩晕 ? 晕厥前 ? 失衡 ? 头重脚轻感 四种不同的症状 四种头晕症状的具体解释 ? 眩晕 是特异性症状，指存在周围物体或自身明显旋 转的运动错觉或幻觉，主要病因是前庭系统功能障 碍。 ? 晕厥 前是一过性“马上要失去知觉、要晕倒”的感 觉，主要病因基本类同于晕厥。 ? 失衡 主要是站立或行走时不稳、失去平衡控制的感 觉，与多种神经系统、内科疾病、精神类疾病有关。 ? 头重脚轻 感最无特异性，有头或身体浮动感，也可 为漂浮感，其病因多样。 二、仔细问诊是正确诊断的关键 ? 很多临床研究证明正确的病史采集是临床诊 断的关键，通过问诊可以鉴别 90% 的患者的 症状是特异性的眩晕或是非特异性的头晕， 也可以明确约 70% ～ 80% 的眩晕的病因。 ? 在明确为眩晕或非特异性的头晕后，需要完 整地了解患者眩晕或头晕的临床特征。 眩晕问诊应特别注意的方面 （ 1 ）起病形式： 突然 起病多为前庭周围性病 变， 慢性或亚急性 起病则多为前庭中枢性病 变。 （ 2 ）症状程度和伴随自主神经症状： 前庭周 围性 病变的眩晕程度多 偏重 且多伴明显的恶 心、呕吐；而前庭中枢性者则偏轻且伴随自 主神经症状轻或无。 眩晕问诊应特别注意的方面 （ 3 ）病程：良性发作性位置性眩晕（ BPPV ）持续时 间数秒，多不超过 1 分钟； 梅尼埃病 、短暂性缺血 发作（ TIA ）和偏头痛相关眩晕多为数分钟 -- 数小 时； 前庭神经元炎 和 中枢性病变 多持续数小时 -- 数 天； 精神障碍 者的头晕多持续数周 -- 数月。 ? 医生必须对各种疾病有比较好的认识，因为不同疾 病导致的眩晕持续时间绝非固定亦非诊断的重要依 据，其他的表现甚至更为重要。 眩晕问诊应特别注意的方面 （ 4 ）发作频度： 单次发作 者多为前庭神经元 炎或血管病， 反复发作 性眩晕应首先考虑梅 尼埃病或偏头痛；伴有神经系统其他表现的 反复发作眩晕应考虑为 TIA ；反复发作性位置 性眩晕应考虑 BPPV 。 眩晕问诊应特别注意的方面 （ 5 ）伴随症状：伴耳闷或耳痛见于听神经瘤、中耳 炎、梅尼埃病； 伴头痛 见于偏头痛和听神经瘤； 伴 耳鸣 见于梅尼埃病、听神经瘤、迷路炎； 伴听力减 退 见于迷路炎、梅尼埃病、听神经瘤、周围淋巴漏、 卒中； 伴面瘫 见于听神经瘤、耳疱疹感染； 伴失衡 见于卒中、迷路炎、前庭神经元炎；伴畏光畏声见 于偏头痛； 伴局灶神经体征 见于卒中、肿瘤和多发 性硬化。 眩晕问诊应特别注意的方面 （ 6 ）诱发及缓解因素： 头位变化 见于 BPPV 、 前庭神经元炎、肿瘤、周围淋巴漏、多发性 硬化； 上呼吸道感染后 见于前庭神经元炎； 应激 见于精神性和偏头痛；耳压、外伤或持 续用力后见于周围淋巴漏。 二、仔细问诊是正确诊断的关键 ? 对 非特异性 的头晕，应特别注意患者的 系统 疾病 史（高血压、糖尿病、各种心脏病、体 位性血压波动、服用药物、贫血、甲状腺疾 病等）、 精神状态 （抑郁、焦虑、躯体化障 碍等）及 神经系统 疾病（深感觉障碍、共济 失调、多系统变性等）。 二、仔细问诊是正确诊断的关键 ? 临床医生只要掌握了这些不同头晕或眩晕的 临床特点，并通过仔细的病史问询，就能对 绝大多数患者做出正确的诊断，而这些则是 任何辅助检查手段所无法获得的。 三、对不同头晕病因的掌握是正确 诊断的保证 ? 既然头晕的病因涉及多系统，就要求各个不同专科 的医生具备多学科的知识，能对涉及眩晕或头晕的 多学科疾病有必要的掌握，减少诊断错误。 ? 如常规进行 Dix-Hallpike 检查，就可以避免将大量 的 BPPV 患者误诊为颈性眩晕。 ? 了解所谓的椎基底动脉供血不足（ VBI ）就是 椎基 底动脉系统的 TIA ，就不会将大量长期头晕患者误 诊为 VBI 。 三