药历小细胞肺癌.pdfVIP

教学药历首页 建立日期：2018-08-06 床号：66 建立人：吕元庆 姓名 阮** 性别 男 年龄 61 住院号 253687 入院科 胸内二科 入院时间 2018-08-06 出院时间 2018-08-17 工作单位 退休人员 籍贯 黄石市阳新县 民族 汉 住址和联系方式 湖北省黄石市阳新县新国镇校场号9号 付费方式 居民医保 2 身高 165cm 体重 64kg 体表面积 1.69m 不良嗜好（烟、酒、 吸烟35年，平均20支/ 日，饮酒35年，约150-200ml/ 日，目前已戒烟、戒酒。 药物依赖） 无 既往过敏史 主诉：诊断右肺癌 1 月余，1 程化疗后近半月。 现病史： 患者2018年6月底因“咳嗽、咳痰10余天”于阳新县人民医院行胸部增强CT示：右侧肺门区及下肺肿 瘤性病变并阻塞性改变；后纵隔结节，与肺门肿块分界不清；两肺散在感染性病变；左肺舌叶小结节；右下 后胸膜局部增厚钙化。支气管镜示：右主气管开口处新生物，活检示：见纤毛状柱状上皮细胞，及少许意义 不明细胞。7月中旬就诊我院，会诊外院CT意见：右下肺恶性肿瘤；右肺门及纵隔7组、9组淋巴结转移，两肺 散在结节灶，转移灶待排；两肺少许炎症，右肾恶性肿瘤可能，肾周间隙及筋膜受侵。纤支镜见：1.右肺中叶 及右肺下叶支气管开口隆起物并狭窄；2.右肺主支气管后壁外压性隆起。活检病理：（右肺中间支气管活检） 小细胞癌伴坏死；免疫组化（IHC ）：PCK(+) TTF-1(+) ，Syn(+)， CgA(+) ，CD56(+) ，Ki-67(Li:50%) 。颅脑 增强MR 、ECT未见明显转移。完善诊断为右肺小细胞癌cT4N2M1 （腹腔） IV期 广泛期，治疗以全身化疗为 主，沟通后于2018-7-20至2018-7-24给予EP方案化疗1周期，依托泊苷0.1g d1-5 ；顺铂120mg分3天，过程顺利， I° 胃肠道反应，无骨髓抑制，化疗后感咳嗽咳痰症状缓解。现一般状况可，偶有咳嗽，痰少，未诉其他不适， 为继续治疗入院。 既往病史及用药史：2012年因上消化道出血输血1次（血型(ABO)不详，Rh(D)不详，输血时间2012年），无输 血反应。2015年行颈椎病手术。 ADR 及处置史：无 1 体格检查： T 36.2℃ P 90次/分 R21次/分 BP 120/65mmHg 。KPS 80分，神清语利，生命体征平稳，查体合作，浅表 淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹 软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，未触及包块。移动性浊音阴性。双下肢无水肿。病理征阴性。 入院诊断：右肺小细胞癌 cT4N2M1 （腹腔） IV 期 广泛期 住院期间主要治疗药物： 药理作用 药品名称 剂量 途径 频次 用药日期 0.9%氯化钠 100ml 100ml 止吐药 iv gtt qd 8.12-16 托烷司琼注射液 5mg 5mg 0.9%氯化钠 100ml 100ml 护胃药