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中山市社会保险生育待遇异地备案申请表 参保职工 信息 姓 名 参保号 联系电话 联系地址 未就业 配偶信息 姓 名 国 籍 证件类型 证件号码 结婚日期 结婚证号 办理情况 申请类型 □新增 □变更 就诊省市 省 市 申请类别 □产前检查 □住院分娩 □计划生育手术 申请原因 □本市无亲属照顾 □在异地工作 □医院建议转院 □其它 备注 委托姓名： （身份证号码： ）代办