病历书写基础标准2.ppt

? 病程记录： 是指继入院记录之后，对患者病情和 诊疗过程所进行的连续性记录。 ? 内容包括： 病情变化情况及证候演变情况、 重要的检查结果及临床意义、 上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨 论意见、 诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、 向患者及其近亲属告知的重要事项等。 病程记录 病程记录 首次病程记录 ? 首次病程记录： 是指患者入院后由经治医师 或值班医师书写的 第一次病程记录， 应当在 患者入院 8 小时内 完成。 ? 内容包括： 病例特点 拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断） 诊疗计划等。 ? 1. 病例特点： 对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行 全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳 性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 病程记录 首次病程记录 ? 2. 拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）： 根据病例特点，提出 初步诊断和诊断依据 ；对诊断不明的写 出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 诊断依据包括 ：中医辨病辨证依据与西医诊断依据。 鉴别诊断包括 ：中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。 ? ? 3. 诊疗计划： ? 提出具体检查、中西医治疗措施及中医调护等。 病程记录 首次病程记录 病程记录 日常病程记录 ? 日常病程记录： 是指对患者住院期间诊疗 过程的经常性、连续性记录。 ? 由经治医师书写，也可以由实习医务人员 或试用期医务人员书写，但应有经治医