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特许经营学院家庭经济困难学生补助申请表 学院（部）： 专业 年级 学号： 学生 本人 情况 姓名 性别 联系电话 政治面貌 民族 QQ号 身份证号 家庭 经济 情况 家庭户口 □城镇 □农村 家庭人口总数 家庭年总收入 收入来源 经济困难情况 □一般困难 □ 困难 □特殊困难 家庭住址 主要 联系人情况 姓名 与本人关系 联系电话 通讯地址 邮政编码 姓名 与本人关系 联系电话 通讯地址 邮政编码 曾获何种资助 （包括社会资助） 申请理由： 申请人签名： 年 月 日 班级推荐意见： 班主任签名： 年 月 日 学院（部）审核意见： 主管领导： （公章） 年 月 日