海南家庭经济困难学生认定申请表.docVIP

海南省家庭经济困难学生认定申请表 学 校 院（系） 班 级 学 号 学生 基本 情况 姓 名 性别 民族 出生年月 身份证号 户口（转入学校户口的学生填写入学前户口） □城镇 □农村 健康状况 残疾 残疾类别：□视残 □听残 □智残 □其他： 残疾等级： 级 （填1-4级） 患重大疾病 （填疾病名称） 消费情况 指在校期间每月的生活、学习基本费用的平均数： 元， 详细说明： 家庭 基本 情况 户籍详 细地址 省（自治区、区） 市 县（区） 镇（街道） （详细地址） 家庭详 细住址 省（自治区、区） 市 县（区） 镇（街道） （详细 地址） 家庭人数 人 家庭人均年收入 元 家庭在读的学生数（九年义务教育阶段除外） 名 家庭主要收入来源 家庭债务 元 债务产生原因 住房情况 □自有 □租赁 □其他: 购车 情况 □无车 □小轿车 □货车 □农机车 人均： 平方米 家庭 成员 情况 与学生 关系 姓 名 年龄 工作（学习）单位 联系电话 个人年 收入(元) 健康 状况 家庭经济困难情况 建档立卡贫困户成员 □是 □否 特困供养人员 □是 □否 最低生活保障家庭成员 □是 □否 特困职工子女 □是 □否 孤儿 □是 □否 优抚对象子女 □是 □否 烈士子女 □是 □否 残疾人子女 □是 □否 家庭经济困难情况 家庭遭受自然 灾害情况 家庭遭受突发 意外事件情况 家庭主要成员 长期患重病情况 其他导致家庭 经济困难的情况 个人 承诺 本人保证所填资料真实，并同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。（不满16周岁学生不用签名） 手写签名： 年 月 日 本人是 同学的（□父亲□母亲□监护人），本表所填资料真实，并对其真实性负责，同意授权民政等相关部门对所填资料进行查询、核对。 学生家长或监护人手写签名： 年 月 日 家庭 经济 困难 认定 情况 年级 专业 班级 学生 资助 评审 小组 意见 结果：□特殊困难 □一般困难 □不困难 （简述理由）： 小组组长签字： 年 月 日 二级 学院 学生 资助 评审 小组 意见 经评议小组推荐、本院认真审核后， □ 同意评议小组意见。 □ 不同意评议小组意见。调整为 。 分管书记签字： 年 月 日 学院 学生 资助 评审 委员 会意 见 经学生所在学院提请，本机构认真核实，□ 同意工作组和评议小组意见。 □ 不同意工作组和评议小组意见。调整为： 。 （盖章） 年 月 日 填表说明： 1.本表是学生在申请家庭经济困难认定时必须提交的证明材料，请学生（监护人）如实填写，并对填写内容真实性负责。 2.本表双面打印，可复印，关键信息涂改无效。 3.家庭成员“健康状况”主要填写是否患重大疾病，是否残疾及等级。