护理学基础医疗与护理文件记录.pptVIP

? 长期医嘱处理 – －护士将长期医嘱单上的医嘱分别转抄至 各种 执行卡上 ，转抄时须注明执行的 具体时间 并 签 全名 。 – －护士执行长期医嘱后应在长期医嘱执行单上 注明执行的时间，并签全名。 （三）医嘱的处理 医嘱单 护士 签名 马兰 李丽 刘凤 维生素 B110mgtid 维生素 E0.1tid 测 BP 、 pq6h 青霉素 80 万 imq6h 半流质饮食 二级护理 内科常规护理 9:00 2007- 05-02 执行 时间 医师 签名 时间 日期 时间 日期 停 止 核对 者 护士 签名 医师 签名 医嘱内容 开 始 长期医嘱单 姓名 陈敏 病区 内科 床号 5 床 住院号 ? 护士将长期医嘱栏内的医嘱分别转抄至 各种执行单上 ( 如服药单、注射单、治疗 单、饮食单等 ) 肌注卡 姓名 陈敏 科室 内 床号 30 青霉素 80 万 im q6h 转抄后在医嘱单 上签全名 ? 临时医嘱处理 – －需立即执行的医嘱，护士执行后，必须注明 执行时间并签上全名。 – －有限定执行时间的临时医嘱，护士应及时转 抄至临时治疗本或交班记录本上。会诊、手术、 检查等各种申请单应及时送到相应科室。 （三）医嘱的处理 医嘱单 临时医嘱单 姓名 陈敏 病区 内科 床号 5 床 住院号 时 间 日 期 李丽 刘凤 X 线胸片 心电图 小便常规 大便常规 血常规 明晨抽血测 k 安定 10mgimsos 王兰 阿托品 0.5mgimst 9:10 青霉素皮试（） 9:00 2007-05-02 执行 者签 名 执行 时间 护士 签名 医师 签名 医 嘱 内 容 开 始 写在临时医嘱栏内，护士 在执行后，必须写上执行 时间并签全名。 ? 备用医嘱处理 – －长期备用医嘱：由医生开写在长期医嘱单上， 必须注明执行时间。如哌替啶 50mg im q6h prn 。 护士每次执行后，在 临时医嘱单 内记录执行时 间并签全名，以供下一班参考。 – －临时备用医嘱：由医生开写在临时医嘱单上， 12h 内有效。地西泮 5mg po sos , 若过时未执行， 则由护士用 红笔 在该项医嘱栏内写“ 未用 ”二 字。 （三）医嘱的处理 医嘱单 『 医嘱的处理 - 医嘱本 』 ? 医生把医嘱写在医嘱本上，护士按医嘱内容的不同转 抄到医嘱单及执行单上 处理 → 服药单、注射单、饮食单、 输液卡 → 各组护士执行 医生开医嘱 → 医嘱本 → 主班 护士 转抄 → 长期或临时医嘱单 医嘱处理示意图： （ 1 ）长期医嘱 ? 将医嘱转抄在长期医嘱单上，抄写后在医 嘱本前相应医嘱前，划蓝钩 “ √ ” ? 将医嘱转抄在服药卡、注射卡、治疗、饮 食等各执行单上；抄写后在医嘱本前相应医 嘱前划红 “ √ ”，表示已处理 （ 2 ）临时医嘱 ? 执行后用铅笔在医嘱本相应医嘱前划钩“ √ ”，执行者 注明执行时间、签名 ? 将医嘱转抄在临时医嘱单上，并注明执行日期和时间， 抄写后在医嘱本相应医嘱前划蓝钩 “ √ ” ︻ 医 嘱 的 处 理 医 嘱 本 ︼ ? 停止医嘱处理 －把相应执行单上的有关项目注销，同时注明停 止日期和时间 －在医嘱单原医嘱后，填写停止日期、时间，最 后在执行者栏内签全名 （三）医嘱的处理 （三）医嘱的处理 ? 重整医嘱处理： 凡长期医嘱单超过 3 张，或医 嘱调整项目较多时需重整医嘱。 – 由医生在原医嘱最后一行下面划一红横线，在 红线下用 红笔 写“ 重整医嘱 ”（ “ 术后医嘱 ”、 “ 分娩医嘱 ”、“ 转入医嘱” 等），再将红线 以上有效的长期医嘱，按原日期、时间的排列 顺序抄于红线下。抄录完毕核对无误后签上全 名。 – 医生重整医嘱后，由当班护士核对无误后在整 理之后的有效医嘱执行者栏内签上全名。 【 学习目标 】 ? 描述医疗与护理文件记录的意义、原则 及管理要求 ? 按正确标准做好医疗护理文件（包括体 温单、医嘱单、出入液量记