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收养人身体健康检查证明
姓 名 性 别 出生年月
工作单位 个体 联系电话
家庭住址 邮 编
既往病史 无
艾滋病 无
性 病 无
麻风病 无
精神病 无
残疾情况 无
其 它 无
结论:经检查身体正常
检查医生:
联系电话:
检查单位(盖章)
年 月 日 年 月 日
说明:此证明由收养人常住户口所在地的县级以上医疗机构出具。
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