放射检查申请单.pdfVIP

XXXXXXXXX 医院 放射检查申请单 ID 号： 姓名： 性别： □男 □女 年龄： 岁 科别： 床号： 门诊/住院号： 联系地址： 电话： 病历摘要（病史、体征、治疗经过） ： 临床诊断： 相关 检查 结果 检查部位： 检查方式： □ 透视 □ DR □ CT □ 造影 检查目的与要求： 申请医师： 申请日期： 年 月 日 医疗照射事先告知书 尊敬的患者 / 监护人 / 代理人： 放射线诊断是一把双刃剑，在诊治疾病的同时，对身体 健康也有一定的不利影响，在进行放射线诊治前，认真阅读 并严格执行以下注意事项，将会避免或减少诊疗过程中的不 利影响： 1. 不应将核素显像检查和 X 射线胸部检查作为对婴幼 儿及少年儿童体检的常规检查项目，如因病情需要进行检查 的，需征得你们的同意。 2. 育龄妇女在进行放射检查前，育龄妇女应主动告知 医师是否受孕；非特殊需要，受孕 8— 15 周的妇女，不得进 行下腹部放射影像检查； 3. 应当尽量以胸部摄片代替胸部透视检查； 4. 进行放射检查和治疗时， 非患者禁止进入操作现场； 因患者病情需要其他人员陪检时，陪检者应在工作人员的指 导下自行选取防护用具。 医生已经向我告知上述内容，我理解放射检查的利与 弊，我决定 ( □同意 □拒绝 ) 进行放射检查。 受检者阅后签字： 时间： 年 月 日