演示文档2014围术期液体治疗指南.ppt

（3） 补充血容量 术中失血导致血容量减少，可输注晶体液和（或）人工胶体液维持血容量，必要时根据上述指征输注血液制品。 术中失血采用晶体液和（或）胶体液及血制品进行补充的建议。 Ⅱ a 级给予足够晶体液可有效产生与胶体液相同容量效应 (证据水平： B) ；补充与胶体液相同容量效应需要 3～4 倍晶体液(证据水平： C) ；手术中失血导致血容量减少采用胶体液是有效／有益的（证据水平： B）； Ⅱ b 级尚不确定补充大量晶体液的有益性，对快速大量(4~5L) 输注晶体液(证据水平： C) ；③手术中失血导致血容量减少采用胶体液是有效／有益的（证据水平： B) Ⅱ b 级尚不确定补充大量晶体液的有益性，对快速大量(4~5L) 输注晶体液常导致明显组织水肿(证据水平： B) 。 （5）第三间隙丢失量 手术操作可引起血浆，细胞外液和淋巴液丢失；炎症、 应激、创伤状态下大量液体渗出至浆膜层或转移至细胞间隙（腹膜、肠系膜、网膜、胸膜、肠腔、腹腔、腹膜后腔和胸膜腔），这部分进入细胞间隙非功能区域内的液体视为进入“第三间隙”的液体，将减少循环血容量并加重组织水肿。术中缺氧可引起细胞肿胀，导致细胞内液体量增加，均须正确评估和对症处理。根据手术创伤的大小，第三间隙丢失量不同（见附件 7），应适量补充。近年来对是否需要补充第三间隙丢失及补充多少出现明显分歧，第三间隙补充量在“限制性补液治疗策略”中被视为零，在肺手术和脑外科手术也被视为零。 术中的液体再分布量需要采用晶体液进行补充的建议。 Ⅱ a 级①麻醉手术中采用等渗晶体液治疗是合理的（证据水平： C）；②采用 pH7.4 晶体液体治疗是有益的(证据水平： C) Ⅲ 级不推荐对肾功能损伤病人使用高渗晶体液或羟乙基淀粉治疗（证据水平： B） 五、术中液体治疗的相关问题 1、治疗液体的选择 2、重症患者和复杂手术的液体治疗 3、麻醉手术前建立满意的静脉通道 4、大量输血(MBT) 的处理 1、治疗液体的选择 晶体液的溶质小于 1 nm，分子排列有序，光束通过时不出现折射现象；晶体液的优点是价格低、增加尿量、因其皆视为“等张”液，所以主要可及时补充细胞外液和其中的电解质。缺点为扩容效率低(3～4 ml 晶体液可补充 1 ml 血浆) 、效应短暂（血管内半衰期 20-30min）、 可引起外周水肿、肺水肿。 胶体液的溶质为 1 ～100nm，光束通过时可出现折射现象。胶体液主要适用于①循环血容量严重不足的患者； ②麻醉期间需补充血容量的患者。胶体液的优点是维持血管内容量效率高（1 ml 胶体液可补充血浆 1 ml ）、持续时间长、 外周水肿轻：缺点为价格高、可引起凝血功能障碍或肾功能损害，还可引发过敏反应。 5%葡萄糖液经静脉输入后仅有 1/14 可保留在血管内， 术中除新生儿和 1 岁以内婴儿以外的患儿和成人很少出现低血糖，因为紧张和应激，血糖通常会有所升高，且糖利用受限以及高血糖对缺血性神经系统的不利影响都限制术中使用葡萄糖溶液。由于葡萄糖最终被机体代谢，生成二氧化碳和水， 因此其被视为无张液体，含有大量的“自由” 水，可从血管内迅速向血管外扩散至组织间，再进入细胞内。 5%葡萄糖液适宜补充机体水分以及配置各种低张液，没有容量效应。 电解质溶液经静脉输入后大部分将分布到细胞外液， 仅有 1/5 可留在血管内。 乳酸林格氏液含有与血浆相近的电解质，但 pH 仅 6.5， 渗透浓度273mOsm/L，乳酸盐不能完全离子化时，渗透浓度仅为 255mOsm/L，成为低渗液体，故对严重颅脑损伤、 脑水肿和严重肝脏功能受损患者不宜选用，可给予最接近血浆成分和理化特性的醋酸林格氏液(pH7.4、渗透浓度 294mOsm/L) 。 高张氯化钠溶液的 Na+浓度在 250～1200mmol 范围内， 高张氯化钠溶液的渗透梯度使水分从血管外间隙向血管内移动，减少细胞内水分，可减轻水肿的形成，兴奋 Na+敏感系统和延髓心血管中枢，适用于烧伤和水中毒等患者， 使用量通常不能超过(7.5%) 4ml/kg，过量使用会因高渗透性引起溶血。 (1)人工胶体液在我国目前可用的人工胶体是明胶和羟乙基淀粉。 明胶 由牛胶原水解而制成，改良明胶具有较好补充 血容量效能。国内常用 4%明胶，分为琥珀明胶（商品名佳乐施?Gelofusine）和尿联明胶（商品名海脉素?Haemercel) ，分子量约 35 kDa，血浆半衰期 2～3 小时， 不影响凝血的级联反应。佳乐施在体外实验显示有抗血小板作用，海脉素不影响血小板的聚集功能。明胶对肾功能影响较小，但应注意可能引起的过敏反应。最大日剂量尚无限制。 羟乙基淀粉(hydroxyethyl