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广州市职工生育保险就医确认申请表 单位名称（盖章）： 填表日期： ** 年** 月 ** 日 参保人姓名 张三 个人电脑号 XXX 参保人 XXX 联系电话 未就业配偶 姓名 （不属未就业配偶可不填此行）  XXX 配偶身份证号码 XXX 单位社保号 XXX 单位经办人 李四 经办人 XXX 联系电话 计生服务证 预 产 期 ** 年** 月 办理时孕周 XXX周 编号 ** 日 申 请 选 定 医 院 产检选定 分娩选定 XXX 医院 XXX 医院 医院 医院 人流 ( 引产) 人流（引产） □门诊□住院 选定医院 就医 异地计生 异地医院 XXX街道 XX号 选定医院 地址 以下由经办机构填写 确认回执编 号 经办部门盖 办理人 章 办理时间 以下由选定异地医院填写 异地医院等级： □1 级（相当） □2 级（相当）□ 3 级（相当） 异地医院联系电话： 填写时间： 异地医院盖章 注：1．此表由参保人填写 （选定医疗机构办理的本市就医、 经办机构办理的异地就医填写一式二份） ，经参保单位确认。失业人员由本人签名确认；单位为个体户且无公章的，由法人签名确认。 2．选择异地就医的，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。 3．经办机构办理后，经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿ 生育就医确认申请温馨提示 申办条件与人员范围： 参保缴费累计满 1 年（≥ 12 个