1-如何预防输液中途发生药物错误知识分享.pptVIP

Union Hospital Union hospital 武汉协和医院 * Union hospital * Union hospital * Union hospital Union Hospital Union hospital 武汉协和医院 协和医院小儿外科 史雯嘉 目 录 安全事件案例 差错、事故区分 差错根因分析 预防措施 安全事件案例 病人情况： 姓名：杨某某 住院号 1106023 年龄 11岁 性别：女 床号：36 入院日期 2009 年11月16日 入院诊断 脾占位病变 事件类型：病人错误 药物错误 事件经过：2009.11.20 2pm（患儿脾切除术后第一天），因23床、36床同时呼叫更换输液，值班护士惯性思维认为放在治疗车边上的就是36床的液体，没有采取任何核对方式就错将34床0.9%氯化钠50ml加巴曲亭2.5ku更换输入到36床患儿的身上，2：30pm输入一半时家属发现，由于该患儿已经输过止血药物，立即更换液体、输液器重新输入。通知管床教授看病人，向其家属解释。经数天的观察暂未出现异常情况。但是两周后患儿出现腹痛等症状，B超示“门静脉、脾静脉栓子形成（血栓） ”，请血管外科、儿血科会诊，长期给予抗凝溶栓治疗，并监测PT、APTT。目前仍在法律处理流程中。 安全事件案例 该事件造成的影响（包括对病人的影响如生理伤害、