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永嘉县生育保险待遇申报表
单位编号
单位名称
人员编号
身份证号码
职工姓名
联系电话
生殖健康
服务证证号
流产、生育时间
2016年 11月 24 日
生育类别：
计生手术类别：
□1 个月生产 ≤孕期＜ 7 个月早产
□放、取宫内节育器
□孕期 ≥7 个月终止妊娠
□皮下埋植术
□4 个月 ≤孕期＜ 7 个月终止妊娠
□绝育手术
□孕期＜ 4 个月终止妊娠
□复通手术
□难产（助娩产）
□多胞胎
□剖宫产
□计划生育手术
□其他（请具体说明）
申请待遇需提供的材料：
□生殖健康服务证（准生证）原件及复印件
□身份证原件及复印件
□出生医学证明原件及复印件
□计划生育手术证明
□出院记录、医疗证明书
□结婚证原件及复印件
□医疗费用收据
□职工本人的银行卡复印件
以下填写用人单位或职工本人的收款信息
收款户名
开户银行
银行账号
申请人（签字）：
用人单位（盖章）：
2017年 02月27日
提示：
1、用人单位已按规定支付产假工资的，职工领取生育津贴后按照就高原则，重复部分由用人单位扣回。
2、此表格需申请人签字及用人单位盖章确认。
3、请在产后或者术后 1 年内向所辖的社会保险经办机构申请生育保险待遇。
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